Dne 22. 4. 2009 bylo v kongresovém sále ÚVN v Praze živo, neboť se zde konalo mezinárodní sympozium na téma „Minimalizace traumatu a bolesti při
léčbě ran – přínos pro lékaře, pacienta a ekonomiku“, o jehož organizaci se postarala firma Mölnlycke Health Care.
Zdá se to neuvěřitelné, ale sál byl zcela zaplněn. Sešlo se zde téměř 200 účastníků z řad lékařů různých odborností – dermatologů, chirurgů, internistů, anesteziologů, algesiologů a dalších, zdravotních sester, bakalářek a jiných pracovníků, kteří se profesně věnují léčbě ran, aby si vyslechli vynikající přednášky a předali vzájemně své zkušenosti. O zvýšený zájem o tuto interdisciplinární problematiku svědčí také narůstající počet členů České společnosti pro léčbu rány. Je třeba poznamenat, že jde o první velkou akci tohoto druhu a rozsahu, která se zabývala problematikou bolesti u akutních a chronických ran. Jsem ráda, že i přes překážky cesty do Prahy a zpět pod dálnici D1, jsem se tohoto sympozia zúčastnila, neboť přesto, že léčbou a hojením především chronických ran se zabývám téměř tři desítky let, odnesla jsem si z tohoto symposia mnoho cenných poznatků.
Program byl rozčleněn do dvou přednáškových bloků, do kterých kromě přednášejících z České republiky, přijali pozvání k aktivní účasti i specialisté na léčbu ran a bolesti z Kanady a Maďarska. Obě části přednášek vynikajícím způsobem uváděla a koordinovala doc. MUDr. Lenka Veverková Ph.D, lékařka z oboru chirurgie, která má bohaté zkušenosti s léčbou jak akutních, tak i chronických ran.
Celkem tři odborná sdělení, která mne velice zaujala, přednesl MUDr. Gary Sibbald, profesor dermatologie a všeobecného lékařství na Univerzitě v Torontu. První přednáška se týkala klinického významu bolesti. Bolest hodnotil jako emocionální, senzitivní prožitek, který pacient vnímá ve spojení s poškozením či ztrátou tkání. Zdůraznil dopad bolesti na psychiku a fyzický stav nemocného, který v důsledku bolestivé rány může mít porušenou mobilitu, ztrátu schopnosti obsloužit sebe samého a má celkově sníženou kvalitu života. U sledovaného souboru nemocných s bércovým vředem hodnotil bolest tzv. primární, která je daná příčinou, dále bolest při převazech a po převazu, která často trvá 2-4 hodiny po ošetření. Zajímavá byla čísla vyjadřující procentuální zhodnocení přítomnosti bolesti při převazu u chronických ran podle etiologie. Bolest u bércových vředů žilního původu udávalo 65-83% pacientů, u dekubitů 84% a u diabetických defektů 75% postižených. Při posuzování přítomnosti a současně intenzity bolesti při převazech – při výměně krytí, při sejímání a při aplikaci krytí nového - bylo zjištěno, že největší bolest pacienti udávali při odstraňování. Největší bolest při převazu byla udávána pacienty, kteří měli ránu ošetřenou pouze gázou, naopak minimální bolest byla zaznamenána u nemocných, jejichž rána byla ošetřena měkkými silikonovými přípravky. Na základě získaných dat a svých zkušeností, doporučil respektování managementu bolesti, neboť dodržováním ošetřovacích metod za použití nejvhodnějších krycích materiálů, lze do značné míry přinést nemocnému od bolesti značnou úlevu - minimalizaci bolesti. V prvé řadě však musí být u každé rány proveden debridément, odstraněna nekrotická tkáň, fibrinové povlaky a zvládnuty známky infekce. Další důležitou podmínkou pro nebolestivý průběh hojení, je zajištění přiměřeně vlhkého prostředí v ráně, ve kterém mohou probíhat buněčné pochody, stimulované růstovými faktory, cytokíny a dalšími mediátory, při výstavbě nové, vaskularizované, granulační tkáně.
Ve své druhé přednášce se kanadský řečník zabýval pozičním dokumentem WUWHS – „Zásady nejlepšího postupu: Minimalizace bolesti při úkonech spojených s ošetřováním rány“, který poprvé publikovala v r. 2008 Světová unie společnosti pro léčbu ran. Tento společný dokument určený pro pracovníky ve zdravotnictví i pro pacienty, kteří se zabývají výkony spojenými s převazy ran představuje konsensus, na jehož vzniku se podílely vědecké poznatky a praktické zkušenosti. Zahrnuje celkem 10 bodů, které by měly být respektovány při léčbě chronických ran za současné minimalizaci bolesti, což znamená: určit příčinu rány, provádět pravidelné hodnocení intenzity bolesti, bolest zaznamenávat před převazem, během převazu a po provedení úkonu, šetrné čistění rány, výběr nejvhodnější metod debridémentu, používat krytí, která při aplikaci a zejména při odstraňování snižují bolest (bolestivá jsou např. krytí s vrstvou akrylátů, suchá gázová krytí, nejméně bolestivá jsou měkká krytí silikonová). Z dalších důležitých bodů tohoto dokumentu je zvládnutí infekce v ráně, která může být příčinou bolesti a stagnace hojení. V těchto případech jsou k zevnímu ošetření rány indikována krytí s obsahem stříbra, které inkorporované ve správném vehikulu a ve vlhkém prostřední rány, kde působí na cytoplasmatické organely a jadernou DNA bakterií, uplatňuje svůj bakteriostatický účinek. Neméně důležitá je léčba lokálních faktorů, které mohou nepříznivě zasahovat do průběhu hojení (trauma, tlak, macerace), využívání nefarmakologických postupů (kompresivní terapie a jiné formy fyzikální terapie), výběr krytí které zajistí rovnováhu vlhkosti rány a tak minimalizuje bolest, ale nemaceruje okolí a současně takové krytí, které může být ponecháno na ráně několik dní, čímž se sníží počet převazu a s tím spojená bolest. Jedním z významných bodů zmiňovaného dokumentu je zapojení pacienta do managementu bolesti a využívání zpětné vazby pacient – lékař.
V poslední přednášce MUDr. Gary Sibbald prezentoval řadu zajímavých kazuistických sdělení, která byla zaměřena na chronické rány různé etiologie, při kterých byla opět hodnocena bolest, možnosti její prevence a eliminace za využití všech možných intervencí vztahujících se k danému případu.
Velmi zajímavým způsobem prezentoval MUDr. István Sugár, president Hungarian Wound Care Society, kazuistiky chirurgických ran a jejich komplikací, což navodilo řadu otázek zejména od přítomných chirurgů.
Další přednášející Dr. Maria Hok Salczerné, hovořila o managementu bolesti v Maďarsku a o problémech při léčbě chronických ran, se kterými se setkávají, ať už se týkaly medikace, preskripce, či ekonomiky. Poukazovala na organizační nedostatky ve struktuře ošetřovatelství, nedostatek pracovníků v oblasti péče o nemocné s chronickými ranami a nedefinované kompetence ošetřovatelů.
Poslední z maďarských autorů Ernőné Balatoni, president of SEBINKO (the Association for the Improvement of Chronic Wounds and Incontinency) se zaměřila zejména na ekonomické aspekty léčby ran a to z pohledu maďarských kompetentních orgánů. Stejně tak jako v jiných vyspělých evropských zemích, tak i u nich se zvyšuje průměrný lidský věk, dochází k nárůstů stárnoucí populace, zvyšuje se počet nemocných a postižených, což představuje problémy zdravotní, sociální a ekonomické. Mnohá onemocnění u starých lidí jsou spojena s bolestí – akutní i chronickou, která u těchto nemocných, oproti mladším, přináší navíc další komplikace jako je např. problém zvládání základních povinností, ztráta soběstačnosti, nebezpečí pádu, zvýšený příjem leků a z toho vyplývající další nežádoucí účinky na stárnoucí organizmus, nechutenství, odmítání potravy, případně jiné.
Z českých přednášejících měl zajímavou přednášku MUDr. Božetěch Jurenka, který ve svém sdělení nás seznámil s managementem bolesti jako součásti standardů na akreditovaném pracovišti ARO UVN v Praze.
V odpoledních hodinách jsme měli možnost vyslechnout sdělení MUDr. Jana Stryje z chirurgického oddělení nemocnice v Podlesí, člena výboru České společnosti pro léčbu rány. Jeho sdělení se týkalo bolesti u akutní a chronické rány, délky trvání, souvislostí se základní chorobou, bolesti při převazech a bolesti při infekci rány. Zaměřil se především na bolest při převazu rány a na optimální krytí rány, při kterém by měl být převaz šetrný, atraumatický se sníženou frekvencí výměny krytí, což v současné době již splňují některé přípravky, mezi něž zcela jistě patří krytí se Safetec technologií. Safetac je patentovaná technologie založená na lepící sc hopnosti měkkého silikonu. Krytí s technologií Safetac minimalizují trauma rány a okolní kůže, bolest pacienta a tím vytvářejí vhodné prostředí pro hojení rány.
Jinou přednášku, která mě zaujala, měla MUDr. Šárka Stiborová z Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, která prezentovala několik zajímavých případů nemocných s popáleninami II. a III. stupně, zejména dětí, s jejich místním ošetřováním a léčbou bolesti, která popáleniny provází.
Jednu z posledních přednášek měla prim. MUDr. Hana Bučková, Ph.D, z dětského oddělení 1. DIK FN Brno, která se mnoho let zabývá problematikou závažného mutilujícího onemocnění – epidermolysis bullosa a s léčbou tohoto onemocnění má jedinečné zkušenosti. Ve svém vynikajícím sdělení s dokonalou obrazovou dokumentací, nás seznámila s ošetřováním kožních defektů u dětí trpících tímto vrozeným onemocněním. Jak jsme se dozvěděli, ošetřování těchto, ač povrchových defektů, právě proto, že se jedná o děti, má určitá svá specifika.
Co říci tedy závěrem? Nic jiného, nežli poděkovat organizátorům za báječně připravenou akci, neboť se domnívám, že všechny přednášky měly po stránce stylistické i dokumentační velmi vysokou úroveň a troufám si konstatovat, že přispěly k obohacení vědomostí a zkušeností každého z nás, což jistě umocní naše dosavadní znalosti.
Prof.MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno