Tratamiento de las úlceras del pie diabético

La úlcera del pie diabético es una complicación común y grave de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo2. La diabetes se asocia con isquemia, neuropatía, enfermedad arterial periférica y deformidades del pie que conducen a un riesgo particularmente alto de desarrollar úlceras en los pies y una baja probabilidad de curación de la úlcera. Debido a la reducción del suministro de sangre a la extremidad inferior, las úlceras del pie diabético enfrentan riesgo de necrosis, infección y afectación de tejidos profundos, incluido el hueso2. Los enfoques para el tratamiento de la úlcera del pie diabético incluyen el desbridamiento, la protección contra el traumatismo, el tratamiento de la infección, el control del exudado y la promoción de lacuración. Epidemiología Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 tienen un riesgo de por vida de sufrir una úlcera en el pie de hasta el 25%2 4. Las úlceras infectadas o isquémicas del pie diabético representan aproximadamente el 25% de todos los ingresos hospitalarios de pacientes con diabetes3 4. Las úlceras del pie diabético representan casi dos tercios de todas las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores realizadas en Europa y Estados Unidos1 3 5.  Se estima que la tasa de amputación de miembros inferiores ajustada por edad es 15 veces mayor en los individuos con diabetes que en la población general1 2 4. Estos hallazgos muestran lo importante que es manejar la úlcera del pie diabético de manera adecuada, rápida y efectiva. Etiología Las causas de la ulceración del pie diabético son una combinación de estrechamiento crónico de las pequeñas arteriolas que suministran oxígeno a los tejidos, arteriolosclerosis diabética, que da lugar a isquemia tisular, y alta presión venosa, que resulta en edema tisular e hipoxia2. Los pacientes con diabetes desarrollan factores de riesgo específicos que conducen a úlceras en los pies, incluida la pérdida de sensibilidad debido a la neuropatía diabética, daño cutáneo previo o úlceras, deformidad del pie u otras causas de presión, traumatismo externo, infección e isquemia crónica debido a la enfermedad arterial periférica1 2. Carga clínica y económica A nivel mundial, se estima que 422 millones de adultos vivían con diabetes en 2014, en comparación con 108 millones en 19801. La prevalencia mundial (estandarizada por edad) de la diabetes casi se ha duplicado desde 1980, pasando del 4,7% al 8,5% en la población adulta, lo que refleja un aumento de los factores de riesgo asociados, principalmente debido a la obesidad1.  Las tasas de amputación de miembros inferiores, debido a la úlcera del pie diabético, suelen ser de diez a 20 veces superiores a las de las poblaciones nodiabéticas 7. En los Estados Unidos, en 2010, se realizaron aproximadamente 73,000 amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en adultos de 20 años o más con diabetes; El 60% ocurrió en personas con diabetes7. En los Estados Unidos, los datos de reclamaciones de Medicare mostraron que entre 2006 y 2008, los pacientes con una úlcera de pie diabético fueron vistos por su proveedor de atención médica ambulatoria unas 14 veces al año y fueron hospitalizados aproximadamente 1,5 veces al año. Los datos de reclamaciones de EE. UU. también mostraron que el costo de la atención para cada reclamante con una úlcera de pie diabético era de aproximadamente USD 33,000 para todos los servicios de Medicare por año8. Los pacientes con amputación de una extremidad inferior fueron vistos por su proveedor de atención médica ambulatoria unas 12 veces al año y fueron hospitalizados aproximadamente dos veces al año. con un costo total de atención de USD 52.000 por año8. Efectos en la calidad de vida del paciente Los estudios han demostrado que las personas con diabetes que tienen una úlcera del pie curada tienen una mayor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en comparación con las personas con úlceras crónicas del pie diabético no curadas cuando se evalúan mediante cuestionarios estándar9. Además, para los cuidadores de personas diabéticas con úlceras crónicas del pie que no cicatrizan, existe una gran carga emocional9. Riesgo de infección Las úlceras crónicas del pie que no cicatrizan son susceptibles a la infección, lo que puede provocar complicaciones graves, como osteomielitis y septicemia10 11.  Cuando se hace un diagnóstico de infección ulcerosa, el tratamiento se basa en el estadio clínico de la infección, y generalmente se realizan imágenes de rayos X para excluir o confirmar la osteomielitis11. Los microorganismos infecciosos más comunes incluyen cocos aerobios Gram-positivos, bacilos aerobios gramnegativos y organismos anaerobios en úlceras profundas10, 11, 12. De acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), la infección está presente si hay un drenaje purulento evidente y/o la presencia de dos o más signos de inflamación (eritema, dolor, sensibilidad, calor o induración)11. El manejo y tratamiento de la infección de una úlcera de pie diabético debe incluir un equipo multidisciplinario de expertos que incluya cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas, diabetólogos, microbiólogos y personal de enfermería11. [Sección de texto e imagen] Podcast   Prevención y gestión de riesgos Tomar medidas preventivas y comprender los riesgos asociados con las úlceras del pie diabético son factores importantes para reducir la incidencia de consecuencias graves. El diagnóstico y el tratamiento tempranos también contribuyen a controlar el riesgo de desarrollarlos. Además, educar e involucrar a los pacientes en el cuidado de sus propios pies es un aspecto importante y empoderador para manejar el riesgo y lograr mejores resultados. Escuche las reflexiones del profesor Paul Chadwick sobre el empoderamiento del paciente en el podcast anterior. Descargue la guía a continuación para brindarle a su paciente diabético recursos que lo ayuden a aprender más sobre el cuidado de sus pies. [Descargar] Guiar

Diagnóstico, tratamiento y tratamiento de las UPD El diagnóstico y tratamiento exitosos de las úlceras del pie diabético implica un enfoque holístico que incluye la salud física, psicológica y social del paciente y el estado de la herida. El tratamiento de la úlcera del pie diabético comienza con la evaluación, la clasificación y la clasificación de la úlcera en función de la evaluación clínica de la extensión y profundidad de la úlcera y de la presencia de infección, que determina la naturaleza y la intensidad del tratamiento2 3 . El grado de isquemia de los pacientes con úlceras de pie diabético se evalúa mediante el índice tobillo-brazo (ITB) y la presión en los dedos del pie3 . Para evaluar la neuropatía periférica se utilizan dos pruebas sencillas y eficaces: 10 g El monofilamento para probar la neuropatía sensorial debe aplicarse en varios sitios a lo largo de la cara plantar del pie. El diapasón estándar de 128 Hz se utiliza para probar la capacidad de sentir vibraciones; Un biotesiómetro es un dispositivo que también evalúa la percepción de la vibración1  En los pacientes con neuropatía periférica, es importante descargar las áreas de riesgo del pie para redistribuir las presiones de manera uniforme4. La descarga inadecuada conduce a daño tisular y ulceración. Para garantizar la evaluación y el tratamiento holísticos de las úlceras del pie diabético, la herida debe clasificarse de acuerdo con una herramienta clínica validada. El sistema de la Universidad de Texas (UT) fue la primera clasificación de úlceras de pie diabético en ser validada y consta de tres grados de úlcera y cuatro . Evaluación holística del paciente y marco M.O.I.S.T. El tratamiento de las heridas difíciles de curar se basa en la realización de una evaluación holística de la persona con una herida, utilizando un marco que ayuda a ofrecer un tratamiento óptimo de la herida. M.O.I.S.T. es un marco de este tipo, que fomenta un enfoque sistemático. Proporciona a los profesionales de la salud orientación para la planificación y la educación con respecto a la terapia local6. El acrónimo M.O.I.S.T. representa: Equilibrio de humedad Balance de oxígeno Control de infecciones Apoyo Tejido Obtenga más información sobre M.O.I.S.T. en Clinical Learning Hub o adopte un enfoque más lúdico para aprender sobre M.O.I.S.T. en Microworld.  Desbridamiento e inspección La Asociación Europea de Manejo de Heridas (EWMA) afirma que el énfasis en el cuidado de las heridas de las úlceras del pie diabético debe estar en el desbridamiento radical y repetido, el control bacteriano y la inspección frecuente y el equilibrio cuidadoso de la humedad para prevenir la maceración7. El estado vascular del paciente siempre debe determinarse antes de un desbridamiento brusco. Los pacientes que necesitan revascularización no deben someterse a un desbridamiento agudo extenso debido al riesgo de traumatismo en los tejidos vascularmente comprometidos1. Si bien puede parecer lógico que el control efectivo de la glucosa podría promover la curación de las úlceras del pie diabético, no hay evidencia en la literatura publicada que respalde esta suposición8. Una explicación para este hallazgo puede ser que la arteriolosclerosis diabética de pequeños vasos es irreversible y después de un cierto tiempo no responde a la normoglucemia8. El papel de los apósitos en el tratamiento de las úlceras del pie diabético Después del desbridamiento, la úlcera del pie diabético debe mantenerse limpia y húmeda, pero libre de exceso de exudado, seleccionando los apósitos para heridas en función de las características de la úlcera, como la extensión del exudado o el tejido necrótico9.  Algunos apósitos también están impregnados con agentes antimicrobianos para prevenir infecciones y mejorar la cicatrización de la úlcera10. En caso de infección, el manejo de la infección es fundamental para promover la curación continua, incluido el tratamiento con antibióticos y el uso de herramientas de diagnóstico como los rayos X para descartar la osteomielitis. Mediante el uso de un apósito que crea un entorno húmedo de cicatrización de heridas, se producirá un proceso natural para ablandar y eliminar el tejido desvitalizado. Este proceso se denomina desbridamiento autolítico. Se debe tener cuidado de no utilizar un apósito donante de humedad, ya que esto puede predisponer la piel a la maceración. Además, no se recomienda la aplicación de apósitos que retengan la humedad en presencia de isquemia y/o gangrena seca11 12. Es importante incorporar estrategias para prevenir el trauma y minimizar el dolor relacionado con la herida durante los cambios de apósito13. Esto puede incluir el uso de apósitos de silicona blanda y evitar la manipulación innecesaria de la herida14. En la actualidad se reconoce que muchos pacientes, incluso aquellos con neuropatía o neuroisquemia, pueden sentir dolor debido a su herida o a un procedimiento14. Otros tratamientos avanzados para las úlceras del pie diabético Las terapias adyuvantes pueden mejorar la cicatrización de las úlceras, como la terapia de heridas con presión negativa (TPN), el uso de apósitos de membrana polimérica semipermeable a medida, injertos dérmicos humanos cultivados y la aplicación de factores de crecimiento15. Todas las úlceras sometidas a presión y estrés sostenidos o frecuentes, incluidas las úlceras del talón relacionadas con la presión o las úlceras medial y lateral del pie o la presión moderada repetitiva (úlceras del pie plantar) se benefician de la reducción de la presión, que se logra con la descarga mecánica. Los dispositivos de descarga incluyen escayolas de contacto total, andadores de yeso, modificaciones de calzado y otros dispositivos para ayudar en la movilidad15. Educación del paciente para el autocuidado de los pies y la DFU El cuidado eficaz de los pies debe ser una colaboración entre los pacientes, los cuidadores y los profesionales sanitarios. Educar a los pacientes sobre el cuidado adecuado de los pies y los exámenes periódicos de los pies son intervenciones efectivas para prevenir la ulceración16.