Évaluation et stadification des plaies d’escarres*

L’évaluation de la gravité des escarres est basée sur le système international de classification des escarres NPIAP/EPUAP et exige que le clinicien détermine la profondeur de la blessure sur la base d’une inspection visuelle de la plaie et, dans le cas d’une blessure de stade 1, la présence ou l’absence d’érythème non blanchissant. Il convient de noter que dans la plupart des cas, une escarre se développera sur une proéminence osseuse telle que le talon ou le sacrum (sites les plus courants pour les escarres). Après la stadification initiale de l’escarre, le clinicien doit déterminer l’histoire de la plaie, en termes de comment et quand elle a été développée, et la compréhension du patient de la plaie et de sa causalité. Il convient de noter le degré de douleur ressenti par le patient lié à la plaie ainsi que tout signe systémique d’infection.

Mise en scène

Catégorie/étape 1 

Érythème non blanchissable. Peut être douloureux, ferme, mou, plus chaud ou plus froid par rapport aux tissus adjacents.

Catégorie/étape 2 

Perte de peau d’épaisseur partielle. Se présentant sous la forme d’un ulcère ouvert peu profond avec un lit de plaie rose rouge, sans mue. Peut également se présenter sous la forme d’une cloque remplie de sérum intacte ou ouverte/rompue.

Catégorie/étape 3 

Perte de peau sur toute l’épaisseur. La graisse sous-cutanée peut être visible, mais les os, les tendons ou les muscles ne sont pas exposés. Des mues peuvent être présentes, mais elles n’obscurcissent pas la profondeur de la perte de tissus. Peut inclure le minage et le creusement de tunnels.

Catégorie/étape 4 

Perte de tissu sur toute l’épaisseur. Os, tendon ou muscle exposé. De la mue ou de l’escarre peut être présente sur certaines parties du lit de la plaie. Comprend souvent le minage et le creusement de tunnels.

Tissus profonds suspectés

Profondeur inconnue. Zone localisée violette ou marron de peau intacte décolorée ou de cloque remplie de sang due à des dommages aux tissus mous sous-jacents dus à la pression et/ou au cisaillement. La zone peut être précédée de tissus douloureux, fermes, pâteux, marécageux, plus chauds ou plus froids par rapport aux tissus adjacents.

Non scénique 

Profondeur inconnue. Perte de tissu de pleine épaisseur dans laquelle la base de l’ulcère est recouverte de mue (jaune, beige, grise, verte ou brune) et/ou d’escarre (beige, brune ou noire) dans le lit de la plaie.

Évaluation pour toutes les étapes

Localisation - Documenter la position anatomique des IP

Type de tissu -  Déterminez les caractéristiques du lit de la plaie, en notant les tissus visibles qui peuvent inclure du tissu d’épithélisation rose, du tissu de granulation rouge, du mucain jaune, du tissu nécrotique noir

Exsudat -  Déterminer le type, la quantité et la nature de l’exsudat de la plaie, qui peut inclure un liquide séreux, sérosanguin, purulent et/ou visqueux.

Odeur -  Notez la présence d’une mauvaise odeur de la plaie

Bord de la plaie -  Observer l’érosion des bords de la plaie ou toute trace de tunnel qui peut être présente

Péri-plaie - Décrivez l’état de la peau entourant la plaie et observez la macération et l’inflammation

Infection -  Évaluer les signes manifestes d’infection de la plaie

Documenter les résultats dans le dossier médical (DME) de la personne

* Groupe consultatif national sur les escarres, Groupe consultatif européen sur les escarres et Alliance panpacifique pour les escarres. Prévention et traitement des escarres : lignes directrices de pratique clinique. Emily Haesler (éd.). Cambridge Media : Osborne Park, Australie-Occidentale ; 2014