Ulcere venose degli arti inferiori: aspetti clinici ed epidemiologici

La causa principale di un’ulcera venosa degli arti inferiori (VLU, Venous Leg Ulcer) è una patologia venosa sottostante. Non tutte le persone con problemi venosi svilupperanno un’ulcera, ma chi presenta una VLU mostrerà sempre segni e sintomi riconducibili nel tempo a una malattia venosa².

Epidemiologia

Le VLU rappresentano una condizione comune, cronica e recidivante, con una prevalenza stimata tra lo 0,1% e lo 0,3% nel Regno Unito³. Si stima che fino al 10% della popolazione in Europa e Nord America presenti insufficienza valvolare venosa, con un’incidenza di ulcere venose pari allo 0,2%⁴. Nel Regno Unito, la prevalenza nella popolazione adulta è stimata in circa 1 caso ogni 100 persone, pari a circa 560.000 individui affetti da VLU in un dato momento⁵.

Con l’invecchiamento della popolazione, l’impatto di questi fattori è destinato ad aumentare, aggravando il carico sia per i pazienti sia per i sistemi sanitari.

Eziologia

Le ulcere venose degli arti inferiori si sviluppano a causa dell’insufficienza venosa cronica (CVI). Questa condizione si verifica quando le valvole delle vene (profonde, superficiali e/o perforanti) non funzionano correttamente, consentendo al sangue di rifluire verso il basso (reflusso) nella sezione sottostante della vena.

La patologia può includere anche un’ostruzione venosa (ad esempio dovuta alla presenza di trombi)⁶. Il drenaggio venoso risulta compromesso, portando allo sviluppo di ipertensione venosa⁷ ⁸. Tra il 40 e il 50% dei casi di ulcere venose è attribuibile a insufficienza venosa superficiale associata a incontinenza delle vene perforanti, mentre il sistema venoso profondo⁴ risulta generalmente integro.

La diagnosi di insufficienza venosa cronica si basa sulle caratteristiche cliniche. L’ipertensione venosa cronica provoca numerose alterazioni cutanee:

• edema

• capillari visibili intorno alla caviglia

• alterazioni trofiche cutanee come l’iperpigmentazione da emosiderina

• atrofia bianca

• indurimento della cute e del tessuto sottostante (lipodermatosclerosi)

• eczema da stasi⁹

Nei pazienti con insufficienza venosa cronica, anche l’incapacità dei muscoli del polpaccio di pompare il sangue venoso contribuisce allo sviluppo e al ritardo della guarigione delle ulcere venose. Per questo motivo, la terapia compressiva rappresenta il trattamento principale per l’insufficienza venosa degli arti inferiori⁵ ¹⁰.

Numerosi sono i fattori di rischio associati alle ulcere venose, tra cui ereditarietà, obesità, ostruzione venosa e avanzare dell’età⁴ ¹⁰. È importante sottolineare che fino al 70% delle persone a rischio può andare incontro a recidiva⁴. Oltre il 95% delle ulcere venose si localizza nella parte inferiore della gamba, in particolare in corrispondenza dei malleoli, e può presentarsi in forma isolata o circonferenziale¹¹.

Impatto clinico ed economico

Nel Regno Unito, ad esempio, le ulcere venose degli arti inferiori comportano un costo stimato per il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) pari a 941 milioni di sterline all’anno (circa 1,2 miliardi di dollari o 1,1 miliardi di euro)¹² ¹³. Gran parte di questo costo è riconducibile ai servizi infermieristici territoriali, poiché gli infermieri distrettuali dedicano fino all’80% del proprio tempo alla gestione di pazienti con ulcere agli arti inferiori¹² ¹³.

I medici devono essere consapevoli del fatto che le probabilità di guarigione delle ulcere venose migliorano se il paziente può essere ricoverato e mantenuto a riposo con gli arti inferiori sollevati¹⁴.

Tuttavia, troppo spesso il trattamento preventivo precoce non viene attuato a causa dell’elevato numero di pazienti affetti da ulcere venose, della cronica carenza di posti letto negli ospedali, dei costi elevati dell’assistenza ospedaliera e della necessità di garantire l’autonomia a una popolazione prevalentemente anziana, più esposta a questa condizione¹⁴.

Impatto sulla qualità della vita dei pazienti

Le ulcere venose degli arti inferiori rappresentano spesso una condizione cronica, caratterizzata da un ciclo prolungato di guarigione cutanea seguito da nuove lesioni (leggi di più sulle sfide associate a questo ciclo). Questo alternarsi di miglioramenti e ricadute può protrarsi per decenni, con episodi ricorrenti di infezione che compromettono ulteriormente la qualità della vita dei pazienti¹⁵.

Risposte psicosociali e al dolore: gestione ottimale delle ulcere venose

La gestione delle ulcere venose avviene principalmente in ambito territoriale, ma il tempo a disposizione di infermieri di comunità e medici di medicina generale è spesso limitato e destinato alla sola gestione clinica¹⁵. Le conseguenze psicologiche e sociali delle ulcere venose, tuttavia, ricevono scarsa attenzione nelle linee guida, pur comprendendo isolamento sociale, ansia e depressione – in particolare nei casi in cui le ulcere siano molto essudanti e dolorose¹⁵.

Uno studio esplorativo recente su 49 pazienti con lesioni croniche ha confrontato l’esperienza di dolore e stress durante il cambio della medicazione tra chi riceveva soluzioni atraumatiche e chi trattamenti convenzionali. I risultati hanno evidenziato che i pazienti trattati con medicazioni atraumatiche riportavano episodi acuti di dolore e stress significativamente inferiori.

Selezione della medicazione e modello M.O.I.S.T.: gestione ottimale delle ulcere venose

Come per la maggior parte delle lesioni, anche le ulcere venose degli arti inferiori traggono beneficio dalla selezione di medicazioni appropriate e dall’adozione del modello di guarigione M.O.I.S.T.

La scelta della medicazione e la gestione secondo i principi M.O.I.S.T. si integrano a vicenda. Le opzioni terapeutiche topiche, come le medicazioni, vengono selezionate in base agli obiettivi di guarigione, ad esempio creare un ambiente umido bilanciato o migliorare l’ossigenazione dei tessuti – entrambi principi chiave del modello M.O.I.S.T.

L’acronimo M.O.I.S.T. identifica cinque aree fondamentali per la gestione delle ferite:

• Moisture balance (Bilancio idrico): mantenere un ambiente umido bilanciato

• Oxygen balance (Bilancio dell’ossigeno): migliorare la perfusione tissutale e l’ossigenazione locale del letto della ferita

• Infection control (Controllo dell’infezione): prevenire o trattare un’eventuale infezione

• Supporting strategies (Strategie di supporto): creare un ambiente favorevole alla guarigione

• Tissue management (Gestione del tessuto): rimuovere il tessuto devitalizzato e i detriti per favorire la formazione di tessuto di granulazione ed epiteliale sano

I principi M.O.I.S.T. possono essere applicati ad un’ampia gamma di lesioni croniche, comprese le ulcere venose, e il loro utilizzo ha dimostrato di favorire la progressione verso la guarigione o la guarigione completa di queste lesioni¹⁶.