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Wundversorgung
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Möglichkeiten der Wundreinigung - Débridementmethoden
Ziele der Wundreinigung sind lokale Barrieren, die die Physiologie der Wundheilung mechanisch wie auch biologisch verhindern, zu entfernen und Infektionsrisiken zu mindern sowie lokalen Entzündungsreaktionen vorzubeugen. Die nachfolgenden Inhalte und Aspekte sind angelehnt an den Standard vom Wundzentrum Hamburg e. V. „Verfahrensstandard: Standardvorgehensweisen zur Wundreinigung“ (www.wundzentrum-hamburg.de).
Die European Wound Management Association (EWMA) (2013) definiert Débridement als „Entfernung von nekrotischem Material, festem und viskösem Schorf, seröser Kruste, abgestorbenem und infiziertem Gewebe, Hyperkeratose, Abschilferungen, Eiter, Hämatom, Fremdkörpern, Detritus, Knochensplittern und sonstigen Wundbelägen jeglicher Art […].“
Das Débridement (Wundtoilette, Wundsäuberung, frz. débridement „von Zügeln befreien“) unterstützt die Reinigungsphase einer chronischen Wunde dabei, Nekrosen und Fibrinbeläge zu entfernen. Zudem mindern sich in der Folge Gerüche, die Infektionsgefahr und die Exsudation werden reduziert, die Epithelisierung gefördert und so insgesamt die Lebensqualität des Patienten gesteigert. Die AWMF S-3 Leitlinie „Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz“ (DGfW, 2012) unterscheidet drei Arten der Wundreinigung.
Arten der Wundreinigung
Aktive periodische Wundreinigung (APW)
„…gezielte wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandwechsels.“ Die Wunde wird mit Spüllösungen, getränkten Kompressen oder speziellen Reinigungspads gereinigt, ggf. kommen unterstützend Pinzetten oder Ultraschall zum Einsatz.
Passive periodische Wundreinigung (PPW)
„…ein beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess ohne Zerstörung intakten Granulationsgewebes bei der Behandlung einer chronischen Wunde. Der Reinigungsprozess findet unterhalb des Sekundärverbandes statt.“ Dies beinhaltet u. a. den Einsatz von Hydrogelen, Enzymen oder Fliegenlarven.
Dekontamination
„…eine antiseptische Wundbehandlung in Kombination mit einer mechanischen Wundreinigung zur weitgehenden Beseitigung einer lokalen Entzündung durch humanpathogene Mikroorganismen und Prävention einer systemischen Infektionserkrankung.“
Welche Methode zum Einsatz kommt, orientiert sich an den Kenntnissen und Fähigkeiten des Anwenders, der Art und Ursache der Beläge, der Wundexsudation, den vorhandenen Materialien, an wirtschaftlichen Kriterien sowie den individuellen Patientenpräferenzen, seiner Schmerzsituation und Lebensumstände.
Chirurgisches Débridement
Laut AWMF S-3 Leitlinie handelt es sich hierbei um „die radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen (Abb. 1), Belägen (Abb. 2) und/oder Entfernung von Fremdkörpern mit dem Skalpell und Pinzette (Abb. 3), scharfem Löffel, Shaver, Ringkürette (Abb. 4) oder mittels Wasserstrahldruck bis in intakte anatomische Strukturen.“ Dies ist die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung - jedoch invasiv und nicht gewebeschonend -, bei der mit Instrumenten avitale Strukturen abgetragen und Wundtaschen eröffnet werden. Im Gegensatz hierzu sind alle anderen Débridementmethoden lediglich oberflächlich.
Abb1: Feuchte Nekrose
Abb2: Fibrinbeläge
Abb3: Chirurgisches Debridement mit Skalpell und Pinzette
Abb 4: Chirurgisches Débridement mit einer Ringkürette
Wirkprinzip
Radikales mechanisches Verfahren zum Entfernen von avitalem Gewebe
Anwendungshinweise
Rechtzeitig Patienten aufklären und Material entsprechend bereit stellen
Auf ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analgetikagabe bzw. Anästhesie achten
Exakte Selektion des zu entfernenden Gewebes ist oft schwer möglich
Einnahme von Gerinnungshemmern und Gerinnungsstörungen beachten
Durchführung nur durch erfahrene Ärzte
Bewertung
Verfahren ist schnell und effektiv, jedoch invasiv und nicht gewebeschonend
Cave: Gerinnungsstörungen und Einnahme von Gerinnungshemmern vorher abklären! Trockene Nekrosen aufgrund einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (pAVK) sind grundsätzlich trocken zu halten; keine feuchte Wundhandlung, kein Débridement (Abb. 5)! Sie sind erst nach erfolgreicher Revaskularisation oder zur Entlastung akuter Infektionen zu entfernen.
Abb 5: Trockene Nekrosen bei pAVK
Abb 6: Einsatz von Therapielarven im BioBag®
Biochirurgisches Débridement
Steril gezüchtete Larven der Fliege Lucilia sericata werden als Freiläufer oder eingeschlossen in einem Polyesternetz (BioBag®) (Abb. 6) auf die Wunde aufgebracht. Die Therapielarven reinigen die Wunde, indem sie mit ihrem Speichelsekret, das eiweißaufspaltende Enzyme enthält, avitales Gewebe aufweichen und extrakorporal verdauen.
Wirkprinzip
Durch die im Larvenspeichel enthaltenen proteolytischen Enzyme werden Nekrosen und Beläge verflüssigt
Die Ausscheidungen wirken antibakteriell auf grampositive Bakterien (auch MRSA)
Gegenüber gramnegativen Bakterien, z. B. Pseudomonas aeruginosa, besteht eine eingeschränkte Wirksamkeit; dieser kann die Larven schädigen, so dass sie absterben.
Anwendungshinweise
Die Arbeit der Fliegenlarven kann beim Patienten Kribbeln, Juckreiz oder Schmerzen auslösen; bei Schmerzen ist ein Einsatz von individuell angepassten Analgetika erforderlich
Dosierung pro cm² nekrotisch belegter Wundfläche: 5-8 Larven
Keine Anwendung in Verbindung mit Antiseptika und Spüllösungen auf Octenidin-Basis
Anwendung in Kombination mit systemischen Antibiotika möglich
Psychische Belastung bei Patienten und Anwendern möglich
Verweildauer, je nach Wundzustand, 3 bis 4 Tage; mindestens täglicher Wechsel des Sekundärverbandes
Durch die Zersetzung des nekrotischen Gewebes oder von Belägen kann es zu einer Vergrößerung der Wunde oder zu Blutungen kommen
Kontraindikationen
Patient unter Antikoagulantientherapie bzw. Wunden mit Blutungsneigung
Wunden, bei denen ein extensives chirurgisches Débridement oder eine chirurgische Operation erforderlich ist
Wunden, die mit Körperhöhlen oder inneren Organen in Verbindung stehen
Auf Gewebe mit unzureichender Durchblutung
Bei schnell fortschreitender Infektion oder Sepsis-Gefahr
Hinweise
Therapielarven sind als verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel zugelassen. Durch freiwillige Selbstbeschränkung hat sich der Hersteller BioMonde GmbH nach Festsetzung des Apothekenverkaufspreises dazu entschlossen, seine Produkte nur noch in die Klinik zu liefern.
Bewertung
Hohe Effektivität, Selektivität auf totes Gewebe, antibakterielle Wirkung
Notwendige Planung (Bestellung bei Bedarf)
Kein Einsatz in Kombination mit Kompressionstherapie bzw. sehr gutes Abpolstern erforderlich, um die Therapielarven nicht zu zerquetschen
Mechanisches Débridement
Abfallstoffe, Verbandrückstände und Detritus werden durch Auswischen (Abb. 7) oder Ausspülen mit geeigneten Lösungen, Spritzen, Knopfkanülen (Abb. 8), Spülkathetern unter Verwendung von sterilen Kompressen, Pinzetten (Abb. 9) oder speziellen Reinigungspads auf Mikrofaserbasis, Reinigungstüchern mit Poloxameren (nichtionische Tenside) oder grobporigen Schaumstoffen aus der Wunde entfernt.
Abb 7: Auswischen der Wunde mit sterilen Kompressen
Abb 8: Wundspülung mit Knopfkanüle
Abb 9: Mechanische Wundreinigung mit Pinzette
Abb 10: Ultraschall-assistierte Wundreinigung
Wirkprinzip
Überwiegend gewebeschonende Maßnahmen zur Entfernung von nicht fest haftenden Zellbestandteilen und Biofilm
Sonderfall
Apparativgestützte Maßnahmen, wie Ultraschall-assistierte Wundreinigung (UAW) (Abb. 10)
Anwendungshinweise
Nur sterile Materialien verwenden
Geforderte Eigenschaften von geeigneten Wundspüllösungen: physiologisch, steril, farblos, nicht reizend, nicht schmerzerzeugend, temperierbar
Entsprechend geeignet sind Kochsalzlösung 0,9 %, Ringerlösung, wirkstoffhaltige Medizinprodukte, wie Spüllösungen mit Polihexanid 0,02 oder 0,04 %, Octenidin oder hypochlorige Säure, ggf. Antiseptika im Rahmen ihrer Indikation. Ebenfalls prinzipiell geeignet ist steril filtriertes Leitungswasser.
Hinweise Leitungswasser in Deutschland ist nicht steril. Die Verwendung zur Wundspülung ist daher nur zulässig, wenn die mikrobielle Qualität des Wassers durch eine Filtration mit einem 0,2µm-Sterilfilter, sogenannten endständigen Wasserfilter, gesichert ist.
Laut Empfehlung des Robert Koch-Instituts „Infektionsprävention in Heimen“ (RKI 2005) dürfen zum Spülen von Wunden nur sterile Lösungen Anwendung finden.
Laut RKI-Empfehlung zu „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ (RKI 2010) darf nur sterile physiologische Kochsalz- oder Ringerlösung oder mit 0,2µm-gefiltertes Wasser zur Wundspülung verwendet werden.
Der Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF weist zum Ausduschen der Wunde auf „die Anwendung von den sterilen Spülflüssigkeiten ausdrücklich hin“, alternativ kann „da eine mikrobielle Kontamination des Leitungswassers, die auf Grund der üblicherweise jährlich nur zweimal durchgeführten hygienisch-mikrobiologischen Überprüfung zwischenzeitlich nicht ausgeschlossen werden kann (ein häufiger Kontaminant ist P. aeruginosa, durch Verwendung eines endständigen Sterilfilter die erforderliche Sicherheit erreicht werden.“
Endständige Wasserfilter zur Filtration von Leitungswasser sind handelsüblich. Sie unterscheiden sich teilweise erheblich, u. a. in der Durchflussmenge, der Standzeit und den Kosten. Apparative Verfahren gehören in die Hand von geschultem Fachpersonal. Gerätespezifische Herstellerangaben sind zu beachten. Insbesondere bei der Ultraschall-assistierten Wundreinigung (UAW) ist auf eine ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analgetikagabe bzw. Anästhesie zu achten. Bei der Auswahl geeigneter Wundspüllösungen ist neben der Produktauswahl auch die zu erwartende Verbrauchsmenge und eine körperwarme Applikation zu bedenken. Unkonservierte Lösungen, wie NaCl 0,9 %- oder Ringer-Lösung, sind nach Anbruch bzw. entsprechend den Angaben des Herstellers zu verwerfen. Die Weiterverwendung nach Anbruch von konservierten Wundspüllösungen ist produktabhängig und vom Hersteller in der Packungsbeilage entsprechend vermerkt.
Bewertung
Wundspülung/-reinigung ist Bestandteil einer Wundversorgung und abhängig vom Wundstadium durchzuführen
Verfahren mit eingeschränkter Reinigungswirkung: Wirkung ist von der Art des Wundbelags abhängig
Cave: Ein Abfluss der Spüllösung ist immer zu gewährleisten!
Enzymatisches Débridement
Bei dieser Methode kommen biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme (z. B. Clostridiopeptidase, Streptokinase/Streptodornase) zum Abbau von avitalem Gewebe zum Einsatz. Bei der Anwendung ist grundsätzlich die Packungsbeilage des Herstellers zu beachten.
Wirkprinzip
Selektives Aufweichen von Gewebe durch proteolytische Enzyme
Anwendungshinweise
Verbandwechsel je nach Produkt ein- bis zweimal täglich
Bewertung Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives chirurgisches Débridement Produkte haben nur eine kurze Wirksamkeit (=häufige Verbandwechsel notwendig; dadurch unwirtschaftlich/kostenintensiv)
Cave: Keine Wirkung bei trockenen Nekrosen!
Autolytisches Débridement
Diese schonende aber langsame Methode nutzt das System körpereigener Selbstreinigungsprozesse, bei denen Beläge durch Feuchtigkeit aufgeweicht und Abfallstoffe sowie Rückstände ausgeschwemmt werden. Bei dieser Methode können verschieden Produkte zum Einsatz kommen. „Autolytische Wundreinigung läuft zu einem gewissen Maße in allen Wunden ab. Makrophagen und proteolytische Enzyme verflüssigen nekrotisches Gewebe und lösen es vom vitalen Gewebe.“ (DGfW 2012)
Wirkprinzip
„Hydrogele sind durch ihren hohen Wassergehalt in der Lage, Feuchtigkeit abzugeben und unterstützen so die körpereigene Autolyse.“ (DGfW 2012)
Mögliche Produkte:
Hydrogele (Abb. 11), Alginate (Abb. 12 und 12a), Hydrofaserverbände auf Cellulosebasis; Alginate und Hydrofaserprodukte bilden unter Aufnahme von Wundexsudat ein Gel bzw. quellen gelartig auf, binden Detritus und unterstützen die Autolyse
Gelbildende hydroreinigende Polyacrylatfasern sollen speziell fibrinöse Beläge binden, absorbieren und beim Verbandwechsel entfernen
Polyurethanschäume mit einem Tensid (Poloxamer F68) weichen unter Einbindung von Flüssigkeit Beläge sowie Nekrosen auf und erleichtern die mechanische Entfernung
Abb 11: Hydrogel auf Wunde
Abb 12: erschöpftes Alginat
Abb 12a: Wunde nach Reinigung mit Alginat, Granulationsanteile sind deutlich sichtbar
Anwendungshinweise
Herstellerhinweise bezüglich Anwendung, z. B. zuschneiden und Verwendbarkeit nach Anbruch beachten
Bewertung
Zeitaufwändige Methode
Mazerationsgefahr
Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives, chirurgisches Débridement
Cave: Hydrogele nicht bei trockenen Nekrosen bei ausgeprägter pAVK einsetzen -> ein feuchtes Gangrän kann entstehen!
Osmotische Wundreinigung
Für diese Art der Wundreinigung können verschiedene Produktgruppen zum Einsatz kommen.
Wirkprinzip
Durch die Schaffung eines Konzentrationsgefälles von Molekülen in der Wunde durch geeignete Wundauflagen bzw. Produkte findet ein Konzentrationsausgleich statt, der mit einem vermehrten Einströmen von Wundflüssigkeit einhergeht.
Mögliche Produkte:
Produkte zur Nasstherapie mit Polyacrylat-Wundkissen
Hydropolymergelverbände
Honigprodukte
Hypertone Gele
Anwendungshinweise
Im Einzelfall können Schmerzen auftreten
Nur zugelassene Medizinprodukte verwenden (z. B. keine Anwendung von „Haushaltshonig“!)
Bewertung
Effektive und schonende Methode, die das Entfernen von Wundbelägen und Nekrosen unterstützt und zusätzlich Wundödeme reduziert
Dekontamination
Zeitgemäße Antiseptika enthalten die Wirkstoffe Octenidin (Octenisept®: 0,1 % Octenidin mit 2 % Phenoxyethanol) oder Polihexanid (z. B. Serasept® 1 oder 2: 0,02 oder 0,04 % Polihexanid). Bei der Anwendung sind die Einwirkzeiten zu beachten. Diese betragen bei Octenidin 1-2 Minuten und bei Polihexanid bis zu 20 Minuten.
Cave: Octenisept® muss jederzeit gut abfließen können, z. B. über Drainage, Lasche und darf nicht unter Druck in Wundhöhlen bzw. ins Gewebe eingebracht werden!
Antiseptika wirken bakterizid oder bakteriostatisch, fungizid oder fungistatisch sowie viruzid. Dies bedeutet, dass neben der physikalischen Wundreinigung durch einen Spülvorgang, die Erreger zudem abgetötet werden. Der Einsatz von Antiseptika erfolgt daher befristet und beschränkt sich auf die Dekontamination von infektgefährdeten und infizierten Wunden.
Allgemeine Hinweise
Rechtliche Grundlagen beachten, chirurgisches Wunddébridement erfolgt nur durch den Arzt
Der synergistische Effekt verschiedener Behandlungsverfahren ist zu nutzen
Débridement von trockenen Nekrosen bei pAVK, wenn überhaupt, erst nach erfolgreicher Revaskularisation!
Autor und Quellen
Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung im Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e.V.
Quellen Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (DGfW) (2012): Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 091/001, Bearbeitungsstand 6/2012. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/091-001.html
Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF. Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis. Anforderungen der Hygiene bei chronischen und sekundär heilenden Wunden. 2014. AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 029/042, Entwicklungsstufe 1 + IDA.
