Beurteilung und Einstufung von Dekubituswunden*

Die Beurteilung des Schweregrads von Dekubitus basiert auf dem internationalen NPIAP/EPUAP-Klassifikationssystem für Dekubitus und erfordert, dass der Arzt die Tiefe der Verletzung auf der Grundlage einer visuellen Inspektion der Wunde und im Falle einer Verletzung im Stadium 1 das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines nicht bleichenden Erythems bestimmt. Es ist zu beachten, dass sich in den meisten Fällen eine Druckverletzung über einem knöchernen Vorsprung wie der Ferse oder dem Kreuzbein (die häufigsten Stellen für Druckgeschwüre) entwickelt. Nach der ersten Einstufung des Dekubitus-Geschwürs muss der Arzt die Vorgeschichte der Wunde in Bezug auf die Art und Weise, wie und wann sie entstanden ist, und das Verständnis des Patienten für die Wunde und ihre Ursache ermitteln. Zu beachten sind der Grad der Schmerzen, die der Patient im Zusammenhang mit der Wunde empfindet, sowie etwaige systemische Anzeichen einer Infektion.

Inszenierung

Kategorie/Etappe 1 

Nicht blanchierbares Erythem. Kann schmerzhaft, fest, weich, wärmer oder kühler sein als benachbartes Gewebe.

Kategorie/Etappe 2 

Teilweiser Verlust der Hautdicke. Präsentiert sich als flaches, offenes Geschwür mit einem rot-rosa Wundbett, ohne Schuppen. Kann sich auch als intakte oder offene/geplatzte, mit Serum gefüllte Blase präsentieren.

Kategorie/Etappe 3 

Verlust der Haut in voller Dicke. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, aber Knochen, Sehnen oder Muskeln liegen nicht frei. Slough kann vorhanden sein, verdeckt aber nicht die Tiefe des Gewebeverlusts. Kann Unterminierung und Tunnelbau umfassen.

Kategorie/Etappe 4 

Verlust von Gewebe in voller Dicke. Freiliegender Knochen, Sehnen oder Muskeln. An einigen Stellen des Wundbettes kann Schorf oder Schorf vorhanden sein. Dazu gehören häufig Unterminierung und Tunnelbau.

Verdacht auf tiefes Gewebe 

Ein lokal begrenzter, violetter oder kastanienbrauner Bereich verfärbter, intakter Haut oder eine blutgefüllte Blase weist auf eine Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes infolge von Druck und/oder Scherkräften hin.
Dem betroffenen Areal kann Gewebeveränderung vorausgehen, die sich im Vergleich zum umliegenden Gewebe als schmerzhaft, verhärtet, matschig, aufgeweicht, wärmer oder kühler darstellt.

Nicht inszenierbar 

Tiefe unbekannt. Verlust von Gewebe in voller Dicke, bei dem die Basis des Geschwürs von Slough (gelb, lohfarben, grau, grün oder braun) und/oder Schorf (braun, braun oder schwarz) im Wundbett bedeckt ist.

Bewertung für alle Phasen

Standort - Dokument der anatomischen Lokalisation des PI

Gewebetyp -  Bestimmen Sie die Eigenschaften des Wundbetts und notieren Sie das sichtbare Gewebe, das rosa Epithelisierungsgewebe, rotes Granulationsgewebe, gelben Slough und schwarzes nekrotisches Gewebe umfassen kann

Exsudat -  Bestimmen Sie die Art, Menge und Art des Wundexsudats, das seröse, serosanguiniere, eitrige und/oder viskose Flüssigkeit enthalten kann

Geruch -  Achten Sie auf das Vorhandensein von üblem Geruch aus der Wunde

Wundkante -  Auf Unterminierung der Wundränder oder eventuell vorhandene Tunnelbildung achten

Peri-Wunde - Beschreiben Sie den Zustand der Haut, die die Wunde umgibt, und beobachten Sie sie auf Mazeration und Entzündungen

Infektion -  Beurteilen Sie offensichtliche Anzeichen einer Wundinfektion

Dokumentieren Sie die Befunde in der Krankenakte (EMR)

* National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel und Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prävention und Behandlung von Druckgeschwüren: Leitfaden für die klinische Praxis. Emily Haesler (Hrsg.). Cambridge Media: Osborne Park, Westaustralien; 2014