La valutazione della gravità delle ulcere da pressione si basa sul sistema internazionale di classificazione delle ulcere da pressione NPIAP/EPUAP e richiede al medico di determinare la profondità della lesione in base all'ispezione visiva della ferita e, nel caso di una lesione di stadio 1, la presenza o l'assenza di eritema non sbiancante. Va notato che nella maggior parte dei casi, una lesione da pressione si svilupperà su una prominenza ossea come il tallone o l'osso sacro (siti più comuni per le ulcere da pressione). Dopo la stadiazione iniziale dell'ulcera da pressione, il medico deve accertare l'anamnesi della lesione in termini di come e quando si è sviluppata e la conoscenza che il paziente ha della ferita e delle sue cause. Si deve prendere nota del grado di dolore provato dal paziente in relazione alla lesione e di eventuali segni sistemici di infezione.
Stadiazione
Categoria/tappa 1
Eritema non sbaincabile. Può essere doloroso, solido, morbido, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.
Categoria/tappa 2
Perdita di pelle a spessore parziale. Si presenta come un'ulcera aperta poco profonda con un letto di ferita rosa rosso, senza desquamazione. Può anche presentarsi come un blister pieno di siero intatto o aperto/rotto.
Categoria/tappa 3
Perdita di pelle a tutto spessore. Il grasso sottocutaneo può essere visibile, ma l'osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere presente tessuto necrotico, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominatura e tunnellizzazione.
Categoria/tappa 4
Perdita di tessuto a tutto spessore. Osso, tendine o muscolo esposti. Slough o escara possono essere presenti su alcune parti del letto della ferita. Spesso include sottominatura e tunnellizzazione.
Sospetto tessuto profondo
Profondità sconosciuta. Area localizzata viola o marrone rossiccio di pelle intatta scolorita o vesciche piene di sangue a causa del danneggiamento dei tessuti molli sottostanti dovuto alla pressione e/o al taglio. L'area può essere preceduta da tessuto doloroso, duro, pastoso, paludoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.
Non stadiabile
Profondità sconosciuta. Perdita di tessuto a tutto spessore in cui la base dell'ulcera è coperta da slough (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita.
Valutazione per tutte le fasi
Ubicazione - Documentare la posizione anatomica dell'ulcera
Tipo di tessuto - Determinare le caratteristiche del letto della ferita, annotando il tessuto visibile che può includere tessuto di epitelizzazione rosa, tessuto di granulazione rosso, slough giallo, tessuto necrotico nero
Essudato - Determinare il tipo, la quantità e la natura dell'essudato della ferita che può includere liquido sieroso, sierosanguigno, purulento e/o viscoso
Odore - Annotare la presenza di cattivo odore dalla ferita
Bordo della ferita - Osservare se sono presenti segni di indebolimento dei bordi della ferita o eventuali tunnel
Cute perilesionale - Descrivere le condizioni della pelle che circonda la ferita e osservare se sono presenti segni di macerazione e infiammazione
Infezione - Valutare la presenza di segni evidenti di infezione della ferita
Documentare i risultati nella cartella clinica individuale
* National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014
