Valutazione e stadiazione delle ulcere da pressione*
La valutazione della gravità delle ulcere da pressione si basa sul sistema internazionale di classificazione delle ulcere da pressione NPIAP/EPUAP e richiede al medico di determinare la profondità della lesione in base all'ispezione visiva della ferita.
La valutazione della gravità delle ulcere da pressione si basa sul sistema internazionale di classificazione delle ulcere da pressione NPIAP/EPUAP e richiede al medico di determinare la profondità della lesione in base all'ispezione visiva della ferita e, nel caso di una lesione di stadio 1, la presenza o l'assenza di eritema non sbiancante. Va notato che nella maggior parte dei casi, una lesione da pressione si svilupperà su una prominenza ossea come il tallone o l'osso sacro (siti più comuni per le ulcere da pressione). Dopo la stadiazione iniziale dell'ulcera da pressione, il medico deve accertare l'anamnesi della lesione in termini di come e quando si è sviluppata e la conoscenza che il paziente ha della ferita e delle sue cause. Si deve prendere nota del grado di dolore provato dal paziente in relazione alla lesione e di eventuali segni sistemici di infezione.
Stadiazione
Categoria/tappa 1
Eritema non sbaincabile. Può essere doloroso, solido, morbido, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.
Categoria/tappa 2
Perdita di pelle a spessore parziale. Si presenta come un'ulcera aperta poco profonda con un letto di ferita rosa rosso, senza desquamazione. Può anche presentarsi come un blister pieno di siero intatto o aperto/rotto.
Categoria/tappa 3
Perdita di pelle a tutto spessore. Il grasso sottocutaneo può essere visibile, ma l'osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere presente tessuto necrotico, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominatura e tunnellizzazione.
Categoria/tappa 4
Perdita di tessuto a tutto spessore. Osso, tendine o muscolo esposti. Slough o escara possono essere presenti su alcune parti del letto della ferita. Spesso include sottominatura e tunnellizzazione.
Sospetto tessuto profondo
Profondità sconosciuta. Area localizzata viola o marrone rossiccio di pelle intatta scolorita o vesciche piene di sangue a causa del danneggiamento dei tessuti molli sottostanti dovuto alla pressione e/o al taglio. L'area può essere preceduta da tessuto doloroso, duro, pastoso, paludoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.
Non stadiabile
Profondità sconosciuta. Perdita di tessuto a tutto spessore in cui la base dell'ulcera è coperta da slough (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita.
Valutazione per tutte le fasi
Ubicazione - Documentare la posizione anatomica dell'ulcera
Tipo di tessuto - Determinare le caratteristiche del letto della ferita, annotando il tessuto visibile che può includere tessuto di epitelizzazione rosa, tessuto di granulazione rosso, slough giallo, tessuto necrotico nero
Essudato - Determinare il tipo, la quantità e la natura dell'essudato della ferita che può includere liquido sieroso, sierosanguigno, purulento e/o viscoso
Odore - Annotare la presenza di cattivo odore dalla ferita
Bordo della ferita - Osservare se sono presenti segni di indebolimento dei bordi della ferita o eventuali tunnel
Cute perilesionale - Descrivere le condizioni della pelle che circonda la ferita e osservare se sono presenti segni di macerazione e infiammazione
Infezione - Valutare la presenza di segni evidenti di infezione della ferita
Documentare i risultati nella cartella clinica individuale
* National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014
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