熱傷とその管理
欧州熱傷学会（European Burns Association）によれば、熱傷は学際的かつ継続的な治療介入を要する複雑な外傷であり、専門的なチームによる包括的な管理が求められます。1 熱傷治療の複雑性は、創部の高度な感染リスクによってさらに増大し、熱傷患者の罹患率および死亡率の主な原因は、感染およびそれに起因する敗血症であると報告されています。2
主要な熱傷管理および感染予防戦略
欧州火傷協会の「European Practice Guidelines for Burn Care」(Version 4, 2017)1 では、熱傷治療における感染リスクを最小限に抑えるための多様かつ効果的な戦略が提示されています。これらの戦略は、熱傷患者の予後改善に寄与する重要な要素とされています。
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迅速な初期創傷評価：熱傷創部の迅速かつ正確な評価は、治療の初期段階において極めて重要です。早期の創面切除（壊死組織の除去）は、細菌の増殖に利用される基質を減少させ、感染リスクを低下させる効果があります。欧州診療ガイドラインでは、「熱傷の早期切除は感染率を低下させ、臨床転帰を改善する」と明記されています。
創面切除後には、包帯による被覆であれ、自家皮膚移植による再建であれ、適切な創傷被覆材の使用が不可欠です。これは、創傷床を外部からの微生物侵入から保護し、感染予防および治癒促進に寄与するための重要な手段です。
- 手指衛生と無菌操作手指衛生プロトコルの厳格な遵守は、感染予防の基本的かつ不可欠な要素です。医療従事者は、患者との接触の前後に適切な手指消毒を実施する必要があります。各種ガイドラインでは、「創傷管理においては交差感染を防止するため、無菌操作を徹底すべきである」と推奨されています。この無菌操作には、創傷処置中に滅菌済みの手袋、器具、ならびに包帯を使用することが含まれます。これらの対策は、創傷部位への微生物侵入を防ぎ、感染リスクを最小限に抑えるために重要です。
- 環境管理：熱傷ユニットにおける清潔かつ制御された環境の維持は、感染予防の観点から極めて重要です。各種ガイドラインでは、「環境汚染を最小限に抑えるために、接触頻度の高い表面や医療機器を定期的に清掃・消毒すること」が強調されています。
また、多剤耐性菌（MDRO）などの耐性病原体を保有する患者に対しては、適切な隔離プロトコルの実施が推奨されており、さらに、十分な換気システムの整備と運用により、空気感染や飛沫感染のリスクを低減し、院内感染の予防に寄与することが可能です。
- サーベイランスとモニタリング：創傷培養の積極的なサーベイランスと感染徴候の継続的なモニタリングは、感染の早期発見および迅速な治療介入を可能にします。各種ガイドラインでは、「標的抗菌薬療法の適切な選択を支援するために、定期的な微生物学的評価を実施すべきである」と推奨されています。さらに、発熱、創部からの滲出液の増加、予期しない疼痛などの臨床徴候を注意深く観察・評価することで、感染の兆候を早期に捉え、適時の診断および治療方針の調整につなげることが可能です。
- 抗生物質の管理:耐性菌の発生を防ぐためには、全身投与される抗菌薬の適正かつ慎重な使用が不可欠です。各種ガイドラインでは、「抗菌薬療法は微生物培養および感受性試験の結果に基づいて実施されるべきであり、確認された感染症に対して限定的に使用することが望ましい」と推奨されています。
- 栄養管理：栄養は免疫機能を支え、創傷治癒を促進する上で重要な役割を果たします。各種ガイドラインでは、「熱傷患者における代謝需要の亢進に対応するため、早期の栄養支援を開始すべきである」とされています。この栄養支援には、適切な量のタンパク質の摂取に加え、免疫機能の維持に不可欠なビタミンおよびミネラルの補給が含まれます。
- 患者支援：患者およびその家族に対して、適切な創傷管理技術や感染徴候の認識を含む感染予防対策について教育を行うことは、患者自身がケアに積極的に関与するための重要な支援となります。各種ガイドラインでは、「患者のケアへの主体的な関与は、感染対策の遵守率を高めることにつながる」と強調されています。
- 銀などの抗菌剤：局所抗菌剤は、創傷感染の予防において重要な役割を担います。中でも、銀含有ドレッシングは広範な抗菌スペクトルを有しており、臨床現場で広く使用されています。文献「創傷ケアにおける銀—味方か敵か？」の図3では、銀の抗菌効果について言及されており、「銀含有包帯は創傷部位の細菌負荷を低減する可能性がある」と報告されています。一方で、銀の潜在的な細胞毒性についても注意喚起されており、「銀の有益性と創傷治癒への潜在的な悪影響を慎重に比較検討する必要がある」とされています。したがって、抗菌性ドレッシングの選択にあたっては、創傷の大きさや深さ、滲出液の量、患者の全身状態などを総合的に評価し、個別化された創傷管理を行うことが求められます。
各種ガイドラインでは、細菌のコロニー形成や感染リスクが懸念される熱傷創部に対して、抗菌性ドレッシングの使用が推奨されています。スルファジアジン銀（SSD）クリームは、II度およびIII度熱傷の治療に用いられる局所抗菌薬の一種ですが、感染制御および上皮化の遅延に関連し、治療成績が不良となる可能性が指摘されています。一方、銀含有ドレッシングは、上皮化の促進、感染予防、疼痛軽減、ならびにコスト面において、SSDや銀非含有ドレッシングと比較して優れた臨床効果を示すことが報告されています。最適な創傷治癒を達成するためには、銀含有ドレッシングの適切な選択と使用が重要であり、創傷の深達度、滲出液の量、患者の全身状態などを総合的に評価した上で、個別化された創傷管理を行うことが求められます。 - ドレッシング交換プロトコルの再評価：スルファジアジン銀（SSD）を使用したドレッシングでは、交換頻度が高くなる傾向があり、それに伴い交差感染（クロスコンタミネーション）のリスクが増加する可能性があります。1 近年、創傷治癒の円滑化に対する関心が高まっていることを踏まえると、被覆材の交換頻度および交換手順（プロトコル）を再評価することは、感染予防の観点から重要な戦略の一つと考えられます。
熱傷における感染リスクを最小限に抑えるための多面的アプローチ
熱傷治療において感染リスクを低減するためには、慎重な創傷管理、感染対策および衛生プロトコルの遵守、環境管理、臨床的モニタリング、抗菌薬の適正使用、栄養支援、患者および家族の積極的な関与、ならびに局所抗菌剤の適切な選択と使用を含む、多面的かつ統合的なアプローチが求められます。
これらの戦略を体系的に実施することにより、医療従事者は熱傷患者の予後を大幅に改善し、感染症による負担を軽減するとともに、創傷治癒の最適化を図ることが可能となります。
