Poszerz swoją wiedzę

Owrzodzenie stopy cukrzycowej jest częstym i poważnym powikłaniem zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 21. Cukrzyca wiąże się z niedokrwieniem, neuropatią, chorobą tętnic obwodowych i deformacjami stóp, które prowadzą do szczególnie wysokiego ryzyka rozwoju owrzodzeń stopy i niskiego prawdopodobieństwa gojenia się owrzodzeń. Ze względu na zmniejszony dopływ krwi do kończyny dolnej, owrzodzenia stopy cukrzycowej są narażone na ryzyko martwicy, infekcji i zajęcia tkanek głębokich, w tym kości2. Podejścia do leczenia owrzodzenia stopy cukrzycowej obejmują oczyszczanie, ochronę przed urazami, leczenie infekcji, kontrolę wysięku i wspomaganie gojenia3. Epidemiologia U pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2 ryzyko wystąpienia owrzodzenia stopy w ciągu całego życia wynosi do 25%2 4. Zakażone lub niedokrwienne owrzodzenia stopy cukrzycowej stanowią około 25% wszystkich przyjęć do szpitala u pacjentów z cukrzycą3 , 4. Owrzodzenia stopy cukrzycowej stanowią prawie dwie trzecie wszystkich nieurazowych amputacji kończyn dolnych wykonywanych w Europie i Stanach Zjednoczonych1 , 3 , 5.  Szacuje się, że skorygowany o wiek wskaźnik amputacji kończyn dolnych jest 15 razy wyższy u osób z cukrzycą niż w populacji ogólnej1 , 2 , 4. Wyniki te pokazują, jak ważne jest odpowiednie, szybkie i skuteczne leczenie owrzodzenia stopy cukrzycowej. Etiologia Przyczyną owrzodzenia stopy cukrzycowej jest połączenie przewlekłego zwężenia małych tętniczek dostarczających tlen do tkanek, stwardnienie tętniczek cukrzycowych, które skutkuje niedokrwieniem tkanek oraz wysokie ciśnienie żylne, skutkujące obrzękiem tkanek i niedotlenieniem2. U pacjentów z cukrzycą rozwijają się specyficzne czynniki ryzyka, które prowadzą do owrzodzeń stóp, w tym utrata czucia z powodu neuropatii cukrzycowej, wcześniejsze uszkodzenia skóry lub owrzodzenia, deformacja stopy lub inne przyczyny ucisku, uraz zewnętrzny, infekcja i przewlekłe niedokrwienie spowodowane chorobą tętnic obwodowych1 2. Obciążenie kliniczne i ekonomiczne Szacuje się, że w 2014r. na całym świecie 422 mln dorosłych chorowało na cukrzycę, w porównaniu z 108 mln w 1980 r. Od 1980 r. globalna częstość występowania cukrzycy (standaryzowana pod względem wieku) niemal się podwoiła, wzrastając z 4,7% do 8,5% w populacji dorosłych, co odzwierciedla wzrost powiązanych czynników ryzyka, głównie spowodowanych otyłością1 . Wskaźniki amputacji kończyn dolnych z powodu owrzodzenia stopy cukrzycowej są zwykle od dziesięciu do 20 razy większe niż w populacjach bez cukrzycy7. W Stanach Zjednoczonych w 2010 roku przeprowadzono około 73 000 nieurazowych amputacji kończyn dolnych u dorosłych w wieku 20 lat lub starszych z cukrzycą; 60% wystąpiło u osób z cukrzycą7. W Stanach Zjednoczonych dane dotyczące roszczeń Medicare wykazały, że w latach 2006-2008 pacjenci z owrzodzeniem stopy cukrzycowej byli odwiedzani przez swojego lekarza ambulatoryjnego około 14 razy w roku i byli hospitalizowani około 1,5 razy w roku. Dane dotyczące roszczeń amerykańskich wykazały również, że koszt opieki dla każdego wnioskodawcy z owrzodzeniem stopy cukrzycowej wynosił około 33 000 USD za wszystkie usługi Medicare rocznie8. Pacjenci po amputacji kończyny dolnej byli odwiedzani przez swojego lekarza ambulatoryjnego około 12 razy w roku i byli hospitalizowani około dwa razy w roku. przy całkowitym koszcie opieki w wysokości 52 000 USD rocznie8. Wpływ na jakość życia pacjentów Badania wykazały, że osoby z cukrzycą, które mają wyleczone owrzodzenie stopy, mają wyższą jakość życia związaną ze zdrowiem (HRQoL) w porównaniu z osobami z przewlekłymi, niezagojonymi owrzodzeniami stopy cukrzycowej, gdy są oceniane za pomocą standardowych kwestionariuszy9. Również dla opiekunów osób z cukrzycą z przewlekłymi, niegojącymi się owrzodzeniami stóp istnieje duże obciążenie emocjonalne9. Ryzyko infekcji Przewlekłe, niegojące się owrzodzenia stopy są podatne na infekcje, które mogą prowadzić do poważnych powikłań, w tym zapalenia kości i szpiku oraz posocznicy10 11.  Kiedy stawia się diagnozę zakażenia wrzodem, leczenie opiera się na klinicznym stadium infekcji, a obrazowanie rentgenowskie jest zwykle wykonywane w celu wykluczenia lub potwierdzenia zapalenia kości i szpiku11. Najczęstsze organizmy zakaźne to tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie, tlenowe pałeczki Gram-ujemne i organizmy beztlenowe w głębokich wrzodach10 11 12. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) zakażenie występuje w przypadku oczywistego ropnego drenażu i/lub obecności dwóch lub więcej objawów stanu zapalnego (rumień, ból, tkliwość, ciepło lub stwardnienie)11. Postępowanie i leczenie zakażenia owrzodzenia stopy cukrzycowej powinno obejmować multidyscyplinarny zespół ekspertów, w tym chirurgów, specjalistów chorób zakaźnych, diabetologów, mikrobiologów i personel pielęgniarski11. [Sekcja Tekst i Obraz] Podcasty   Prewencja i zarządzanie ryzykiem Podjęcie środków zapobiegawczych i zrozumienie zagrożeń związanych z owrzodzeniami stopy cukrzycowej są ważnymi czynnikami zmniejszającymi częstość występowania poważnych konsekwencji. Wczesna diagnoza i leczenie również przyczyniają się do zarządzania ryzykiem rozwoju. Ponadto edukowanie i angażowanie pacjentów w ich własną pielęgnację stóp jest ważnym i wzmacniającym aspektem zarządzania ryzykiem i osiągania lepszych wyników. Posłuchaj przemyśleń profesora Paula Chadwicka na temat upodmiotowienia pacjenta w powyższym podcaście. Pobierz poniższy przewodnik, aby zapewnić pacjentowi z cukrzycą zasoby, które pomogą mu dowiedzieć się więcej o dbaniu o stopy. [Pobieranie] Przewodnik

Diagnostyka, leczenie i postępowanie w przypadku DFU Skuteczna diagnoza i leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej wymaga holistycznego podejścia, które obejmuje zdrowie fizyczne, psychiczne i społeczne pacjenta oraz stan rany1. Postępowanie w przypadku owrzodzenia stopy cukrzycowej rozpoczyna się od oceny, klasyfikacji i klasyfikacji owrzodzenia na podstawie klinicznej oceny zakresu i głębokości owrzodzenia oraz obecności infekcji, która określa charakter i intensywność leczenia2 3 . Stopień niedokrwienia u pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej ocenia się za pomocą pomiaru wskaźnika stawu skokowo-ramiennego (ABI) i ciśnienia w palcu3 . Do zbadania neuropatii obwodowej stosuje się dwa proste i skuteczne testy: 10 g Monofilament do badania neuropatii czuciowej powinien być stosowany w różnych miejscach wzdłuż podeszwowej części stopy. Kamerton o standardzie 128 Hz służy do testowania zdolności odczuwania wibracji; Biotezjometr to urządzenie, które również ocenia percepcję wibracji1  U pacjentów z neuropatią obwodową ważne jest odciążenie zagrożonych obszarów stopy w celu równomiernego rozprowadzenia nacisków4. Nieodpowiednie odciążenie prowadzi do uszkodzenia tkanek i owrzodzenia. Aby zapewnić holistyczną ocenę i leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej, rana powinna być klasyfikowana zgodnie z zatwierdzonym narzędziem klinicznym. System University of Texas (UT) był pierwszą klasyfikacją owrzodzeń stopy cukrzycowej, która została zwalidowana i składa się z trzech stopni owrzodzenia i czterech . Holistyczna ocena pacjenta i ramy M.O.I.S.T. Postępowanie z trudno gojącymi się ranami opiera się na przeprowadzeniu holistycznej oceny osoby z raną, przy użyciu ram, które pomagają zapewnić optymalne leczenie ran. M.O.I.S.T. jest takim frameworkiem, który zachęca do systematycznego podejścia. Zawiera on wskazówki dla pracowników służby zdrowia dotyczące planowania i edukacji w zakresie terapii miejscowej6. Akronim M.O.I.S.T. oznacza: Równowaga wilgotności Bilans tlenowy Kontrola zakażeń Wsparcie Tkanka Dowiedz się więcej o M.O.I.S.T. w Clinical Learning Hub lub przyjmij bardziej zabawne podejście do nauki o M.O.I.S.T. w Microworld.  Oczyszczenie i inspekcja Europejskie Stowarzyszenie Leczenia Ran (EWMA) stwierdza, że w leczeniu ran owrzodzeń stopy cukrzycowej należy kłaść nacisk na radykalne i powtarzające się oczyszczanie, kontrolę bakteryjną i częste kontrole oraz staranne równoważenie wilgotności, aby zapobiec maceracji7. Stan naczyniowy pacjenta musi być zawsze określony przed ostrym oczyszczeniem. Pacjenci wymagający rewaskularyzacji nie powinni być poddawani rozległemu oczyszczeniu ze względu na ryzyko urazu tkanek upośledzonych naczyniowo1. Chociaż może wydawać się logiczne, że skuteczna kontrola glikemii może sprzyjać gojeniu się owrzodzeń stopy cukrzycowej, w opublikowanej literaturze nie ma dowodów na poparcie tego założenia. Wyjaśnieniem tego odkrycia może być fakt, że stwardnienie tętniczek cukrzycowych małych naczyń jest nieodwracalne i po pewnym czasie nie reaguje na normoglikemię8. Rola opatrunków w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej Po oczyszczeniu owrzodzenie stopy cukrzycowej powinno być czyste i wilgotne, ale wolne od nadmiaru wysięku, a opatrunki należy dobrać na podstawie cech owrzodzenia, takich jak rozległość wysięku lub tkanki martwiczej9.  Niektóre opatrunki są również impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi, aby zapobiec zakażeniu i przyspieszyć gojenie się owrzodzeń10. Jeśli dojdzie do zakażenia, leczenie infekcji ma kluczowe znaczenie dla promowania dalszego gojenia, w tym leczenia antybiotykami i stosowania narzędzi diagnostycznych, takich jak promieniowanie rentgenowskie, w celu wykluczenia zapalenia kości i szpiku. Dzięki zastosowaniu opatrunku, który tworzy wilgotne środowisko gojenia się ran, zachodzi naturalny proces zmiękczania i usuwania zdewitalizowanej tkanki. Proces ten nazywa się oczyszczaniem autolitycznym. Należy uważać, aby nie używać opatrunku nawilżającego, ponieważ może to predysponować skórę do maceracji. Ponadto nie zaleca się stosowania opatrunków zatrzymujących wilgoć w przypadku niedokrwienia i/lub suchej zgorzeli11 12. Ważne jest, aby włączyć strategie zapobiegające urazom i minimalizujące ból związany z raną podczas zmiany opatrunku13. Może to obejmować stosowanie miękkich opatrunków silikonowych i unikanie niepotrzebnych manipulacji raną14. Obecnie uznaje się, że wielu pacjentów, nawet tych z neuropatią lub neuroniedokrwieniem, może odczuwać ból z powodu rany lub zabiegu14. Inne zaawansowane metody leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej Terapie wspomagające mogą poprawić gojenie się owrzodzeń, takie jak podciśnieniowa terapia ran (NPWT), stosowanie indywidualnie dopasowanych półprzepuszczalnych opatrunków z membran polimerowych, hodowane przeszczepy skóry ludzkiej i stosowanie czynników wzrostu15. Wszystkie owrzodzenia poddawane długotrwałemu lub częstemu uciskowi i stresowi, w tym owrzodzenia pięt związane z uciskiem lub owrzodzenia przyśrodkowe i boczne stopy lub powtarzające się umiarkowane uciski (owrzodzenia podeszwowe stopy) odnoszą korzyści z redukcji ciśnienia, która odbywa się poprzez mechaniczne odciążenie. Urządzenia odciążające obejmują całkowite odlewy kontaktowe, chodziki odlewnicze, modyfikacje butów i inne urządzenia wspomagające mobilność15. Edukacja pacjentów w zakresie samoopieki nad stopami i DFU Skuteczna pielęgnacja stóp powinna być oparta na partnerstwie między pacjentami, opiekunami i pracownikami służby zdrowia. Edukowanie pacjentów w zakresie prawidłowej pielęgnacji stóp i okresowe badania stóp są skutecznymi interwencjami zapobiegającymi owrzodzeniom16.