Ocena ciężkości odleżyn opiera się na międzynarodowym systemie klasyfikacji odleżyn NPIAP/EPUAP i wymaga od lekarza określenia głębokości urazu na podstawie oględzin rany, a w przypadku urazu w stadium 1 obecności lub braku rumienia bez blednięcia. Należy zauważyć, że w większości przypadków odleżyny rozwijają się nad wypukłością kostną, taką jak pięta lub kość krzyżowa (najczęstsze miejsca występowania odleżyn). Po wstępnym ustaleniu stopnia zaawansowania odleżyny klinicysta musi ustalić historię rany pod kątem tego, jak i kiedy się rozwinęła, a także zrozumienia przez pacjenta rany i jej przyczyny. Należy zwrócić uwagę na stopień odczuwanego przez pacjenta bólu związanego z raną, a także na wszelkie ogólnoustrojowe objawy zakażenia.
Inscenizacja
Kategoria/etap 1
Rumień nieblaszowany. Może być bolesny, jędrny, miękki, cieplejszy lub chłodniejszy w porównaniu z sąsiednimi tkankami.
Kategoria/etap 2
Częściowa utrata grubości skóry. Występuje jako płytko otwarty wrzód z czerwono-różowym łożyskiem rany, bez złuszczania się. Może również występować w postaci nienaruszonego lub otwartego/pękniętego pęcherza wypełnionego surowicą.
Kategoria/etap 3
Utrata skóry na całej grubości. Podskórna tkanka tłuszczowa może być widoczna, ale kości, ścięgna lub mięśnie nie są odsłonięte. Złuszczanie może być obecne, ale nie zasłania głębokości utraty tkanki. Może obejmować podkopywanie i drążenie tuneli.
Kategoria/etap 4
Utrata tkanki o pełnej grubości. Odsłonięta kość, ścięgno lub mięsień. Złuszczenie lub strup mogą być obecne w niektórych częściach łożyska rany. Często obejmują podkopywanie i drążenie tuneli.
Podejrzenie tkanki głębokiej
Głębokość nieznana. Fioletowy lub bordowy zlokalizowany obszar przebarwionej, nienaruszonej skóry lub pęcherza wypełnionego krwią z powodu uszkodzenia leżącej pod spodem tkanki miękkiej w wyniku ucisku i/lub ścinania. Obszar ten może być poprzedzony tkanką, która jest bolesna, jędrna, papkowata, bagnista, cieplejsza lub chłodniejsza w porównaniu z sąsiednią tkanką.
Nie do zainscenizowania
Głębokość nieznana. Utrata tkanki o pełnej grubości, w której podstawa owrzodzenia pokryta jest złuszczeniem (żółtym, jasnobrązowym, szarym, zielonym lub brązowym) i/lub strupem (brązowym, brązowym lub czarnym) w łożysku rany.
Ocena dla wszystkich etapów
Lokalizacja - Udokumentuj anatomiczną lokalizację PI
Typ tkanki - Określ charakterystykę łożyska rany, zwracając uwagę na widoczną tkankę, która może obejmować różową tkankę nabłonkową, czerwoną tkankę ziarninową, żółte złuszczanie, czarną tkankę martwiczą
Wysięk - Określ rodzaj, ilość i charakter wysięku z rany, który może obejmować płyn surowiczy, surowiczy, ropny i/lub lepki
Zapach - Zwróć uwagę na obecność nieprzyjemnego zapachu z rany
Krawędź rany - Zwróć uwagę, czy krawędzie rany nie są podważone lub nie ma żadnych tuneli, które mogą być obecne
Rana okołogrzbietowa - Opisz stan skóry otaczającej ranę i obserwuj pod kątem maceracji i stanu zapalnego
Zakażenie - Oceń widoczne objawy zakażenia rany
Dokumentowanie ustaleń w indywidualnej dokumentacji medycznej (EMR)
* Krajowy Panel Doradczy ds. Odleżyn, Europejski Panel Doradczy ds. Odleżyn oraz Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Zapobieganie i leczenie odleżyn: wytyczne praktyki klinicznej. Emily Haesler (red.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia Zachodnia; 2014
