A avaliação da gravidade da úlcera por pressão é baseada no sistema internacional de classificação de úlcera por pressão NPIAP/EPUAP e exige que o médico determine a profundidade da lesão com base na inspeção visual da ferida e, no caso de uma lesão em estágio 1, a presença ou ausência de eritema não esbranquiçado. Deve-se notar que, na maioria dos casos, uma lesão por pressão se desenvolverá sobre uma proeminência óssea, como o calcanhar ou o sacro (locais mais comuns para úlceras por pressão). Após o estadiamento inicial da úlcera por pressão, o médico precisa verificar a história da ferida em termos de como e quando ela foi desenvolvida e a compreensão do paciente sobre a ferida e sua causa. Deve-se observar o grau de dor experimentado pelo paciente relacionado à ferida, bem como quaisquer sinais sistêmicos de infecção.
Preparo
Categoria/estágio 1
Eritema não branqueável. Pode ser doloroso, firme, macio, mais quente ou mais frio em comparação com o tecido adjacente.
Categoria/estágio 2
Perda de pele de espessura parcial. Apresentando-se como uma úlcera aberta rasa com um leito de ferida rosa-avermelhado, sem esfacelo. Também pode se manifestar como uma bolha cheia de soro intacta ou aberta/rompida.
Categoria/estágio 3
Perda de pele de espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível, mas ossos, tendões ou músculos não estão expostos. O esfacelo pode estar presente, mas não obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluir solapamento e escavação de túneis.
Categoria/estágio 4
perda de tecido de espessura total. Osso, tendão ou músculo exposto. Esfacelo ou escara podem estar presentes em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, incluem solapamento e escavação de túneis.
Suspeita de tecido profundo
Profundidade desconhecida. Área localizada roxa ou marrom de pele intacta descolorida ou bolha cheia de sangue devido a danos nos tecidos moles subjacentes causados por pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por tecido dolorido, firme, mole, pantanoso, mais quente ou mais frio em comparação com o tecido adjacente.
Não encenável
Profundidade desconhecida. Perda tecidual de espessura total na qual a base da úlcera é coberta por esfacelo (amarelo, castanho, cinza, verde ou marrom) e/ou escara (castanho, marrom ou preto) no leito da ferida.
Avaliação para todas as etapas
Localização - Localização anatômica do documento PI
Tipo de tecido - Determine as características do leito da ferida, observando o tecido visível que pode incluir tecido de epitelização rosa, tecido de granulação vermelho, esfacelo amarelo, tecido necrótico preto
Exsudato - Determine o tipo, a quantidade e a natureza do exsudato da ferida, que pode incluir fluido seroso, serossanguinolento, purulento e/ou viscoso
Odor - Observe a presença de mau cheiro da ferida
Borda da ferida - Observe se há descolamento das bordas da ferida ou qualquer tunelamento que possa estar presente
Ferida peri - Descreva a condição da pele ao redor da ferida e observe a maceração e a inflamação
Infecção - Avalie sinais evidentes de infecção da ferida
Documentar descobertas no prontuário médico de indivíduos (EMR)
* Painel Consultivo Nacional de Úlceras por Pressão, Painel Consultivo Europeu de Úlceras por Pressão e Aliança Pan-Pacífico de Lesões por Pressão. Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão: Diretriz de Prática Clínica. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Austrália Ocidental; 2014
