A avaliação da gravidade da úlcera por pressão é baseada no sistema internacional de classificação de úlcera por pressão NPIAP/EPUAP e requer que o médico determine a profundidade da lesão com base na inspeção visual da ferida e, no caso de uma lesão de estágio 1, a presença ou ausência de eritema não branqueador. Deve-se notar que, na maioria dos casos, uma lesão por pressão se desenvolverá sobre uma proeminência óssea, como o calcanhar ou o sacro (locais mais comuns para úlceras por pressão). Após o estadiamento inicial da úlcera por pressão, o médico precisa verificar a história da ferida em termos de como e quando ela foi desenvolvida e a compreensão do paciente sobre a ferida e sua causa. Deve ser observado o grau de dor sentido pelo doente relacionado com a ferida, bem como quaisquer sinais sistémicos de infeção.
Encenação
Categoria/fase 1
Eritema não branqueável. Pode ser doloroso, firme, macio, mais quente ou mais frio em comparação com o tecido adjacente.
Categoria/fase 2
Perda de espessura parcial da pele. Apresentando-se como uma úlcera aberta rasa com um leito de ferida rosa vermelho, sem descamação. Pode também apresentar-se como uma bolha cheia de soro intacta ou aberta/rompida.
Categoria/fase 3
Perda de pele de espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Slough pode estar presente, mas não obscurece a profundidade da perda de tecido. Pode incluir solapamento e construção de túneis.
Categoria/fase 4
Perda de tecido de espessura total. Osso, tendão ou músculo expostos. Descamação ou escara podem estar presentes em algumas partes do leito da ferida. Muitas vezes incluem solapamento e tunelamento.
Suspeita de tecido profundo
Profundidade desconhecida. Área localizada roxa ou marrom de pele intacta descolorada ou bolha cheia de sangue devido a danos dos tecidos moles subjacentes por pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por tecido que é doloroso, firme, mole, pantanoso, mais quente ou mais frio em comparação com o tecido adjacente.
Inexequível
Profundidade desconhecida. Perda de tecido de espessura total em que a base da úlcera é coberta por descamação (amarelo, bronzeado, cinza, verde ou marrom) e/ou escara (bronzeado, marrom ou preto) no leito da ferida.
Avaliação para todas as etapas
Localização - Localização anatómica do documento PI
Tipo de tecido - Determinar as características do leito da ferida, observando o tecido visível que pode incluir tecido de epitelização rosa, tecido de granulação vermelho, descamação amarela, tecido necrótico preto
Exsudato - Determinar o tipo, a quantidade e a natureza do exsudato da ferida, que pode incluir, líquido seroso, serosanguinoso, purulento e/ou viscoso
Odor - Observe a presença de mau cheiro da ferida
Rebordo da ferida - Observe se há enfraquecimento das bordas da ferida ou qualquer tunelamento que possa estar presente
Peri ferida - Descrever a condição da pele ao redor da ferida e observar a maceração e inflamação
Infeção - Avaliar sinais evidentes de infeção da ferida
Documentar os resultados no registo médico individual (EMR)
* National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel e Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão: Diretriz de Prática Clínica. Emily Haesler (org.). Cambridge Media: Osborne Park, Austrália Ocidental; 2014
