Bedömning och stadieindelning av trycksår*

Bedömningen av trycksårets svårighetsgrad baseras på det internationella klassificeringssystemet från NPIAP/EPUAP och kräver att klinikern fastställer skadans djup genom visuell inspektion av såret. Vid ett trycksår i kategori 1 bedöms även förekomst eller frånvaro av icke-blekbart erytem. Det är viktigt att notera att tryckskador i de flesta fall uppstår över benutskott, såsom hälar eller korsben - de vanligaste lokalisationerna för trycksår. Efter att såret har kategoriserats ska klinikern fastställa dess uppkomsthistoria, inklusive hur och när det utvecklades, samt patientens förståelse för såret och dess orsaker. Det är också viktigt att notera graden av smärta som patienten upplever i samband med såret, samt eventuella systemiska tecken på infektion.

Iscensättning

Kategori/stadie1 

Icke-blekbart erytem. Kan vara smärtsam, fast, mjuk, varmare eller kallare jämfört med intilliggande vävnad.

Kategori/stadie 2 

Delvis hudförlust. Visar sig som ett ytligt, öppet sår med en rödrosa såryta, utan död vävnad. Kan även visa sig som en intakt eller öppen/rupturerad serumfylld blåsa.

Kategori/stadie 3 

Fullhudsförlust. Subkutant fett kan vara synligt, men ben, senor eller muskler är inte blottlagda. Död vävnad kan förekomma, men döljer inte djupet av vävnadsförlusten. Kan förekomma med undergrävning och tunnelbildning.

Kategori/stadie 4 

Fullhudsskada. Ben, senor eller muskler kan vara blottlagda. Fibrinbeläggning (slough) eller svart nekros (eschar) kan förekomma i delar av sårbädden. Undergrävning och tunnelbildning är vanligt förekommande.

Djup vävnadsskada

Djup okänt. Lila eller rödbrunt, lokaliserat område med missfärgad, intakt hud eller blodfylld blåsa på grund av skada på underliggande mjukvävnad från tryck och/eller skjuvning. Området kan föregås av vävnad som är smärtsam, fast, grötig, smutsig, varmare eller kallare jämfört med intilliggande vävnad.

Ej bedömningsbar

Djup okänt. Fullhudsskada där sårbädden är täckt av fibrinbeläggning (gul, beige, grå, grön eller brun) och/eller svart nekros (beige, brun eller svart), vilket förhindrar bedömning av sårets djup.

Bedömning för alla stadier

Placering - Dokumentera det anatomiska läget för trycksåret (PI)

Vävnadstyp - Bedöm sårytans karaktär och notera synlig vävnad, vilket kan inkludera rosa epitelvävnad, röd granulationsvävnad, gul fibrinbeläggning (slough) samt svart nekrotisk vävnad.

Exsudat -  Bedöm typ, mängd och karaktär på sårvätskan, som kan vara serös, serosanguinös, purulent och/eller trögflytande.

Lukt -  Notera eventuell illaluktande doft från såret.

Sårkanter -  Observera om det finns undergrävning av sårkanterna eller eventuell tunnelbildning.

Omkringliggande hud - Beskriv hudens tillstånd runt såret och observera eventuell maceration eller inflammation

Infektion -  Bedöm tydliga tecken på sårinfektion.

Dokumentera fynden i patientens journal (EMR).

* National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel och Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Förebyggande och behandling av trycksår: Riktlinjer för klinisk praxis. Emily Haesler (red.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014