Diabetiska fotsår: Behandling, hantering och vård

Diagnos, behandling och hantering av diabetiska fotsår

En framgångsrik diagnos och behandling av diabetiska fotsår kräver ett holistiskt synsätt som inkluderar patientens fysiska, psykiska och sociala hälsa samt sårets status¹.

Hanteringen av diabetiska fotsår börjar med bedömning, gradering och klassificering av såret baserat på en klinisk utvärdering av dess omfattning, djup och eventuell förekomst av infektion, vilket avgör behandlingens art och intensitet^{2 3}. Ischeminivån hos patienter med diabetiska fotsår bedöms med hjälp av ankel-brachialindex (ABI) och tåtrycksmätningar³. För att testa perifer neuropati används två enkla och effektiva tester:

• 10 g monofilament för att testa sensorisk neuropati, appliceras på olika punkter på fotsulan.
• Stämgaffel (128 Hz) används för att testa vibrationssinne; ett biotesiometer är ett annat verktyg för att mäta vibrationsuppfattning¹ 

Hos patienter med perifer neuropati är det viktigt att avlasta tryckutsatta områden på foten för att fördela trycket jämnt⁴. Otillräcklig avlastning leder till vävnadsskador och sårbildning.

För att säkerställa en holistisk bedömning och behandling bör såret klassificeras enligt ett validerat kliniskt verktyg. University of Texas (UT)-systemet var det första validerade klassificeringssystemet för diabetiska fotsår och omfattar tre grader och fyra stadier.

Helhetsbedömning av patienten och M.O.I.S.T.-ramverk

Behandlingen av svårläkta sår bygger på att man gör en helhetsbedömning av personen med ett sår, med hjälp av ett ramverk som hjälper till att ge optimal sårbehandling.

M.O.I.S.T. är en sådant ramverk som uppmuntrar ett systematiskt tillvägagångssätt och ger vägledning för planering och utbildning kring lokal behandling⁶. Förkortningen M.O.I.S.T. står för:

• Moisture Balance – Fuktbalans
• Oxygen Balance – Syrebalans
• Infection Control – Infektionskontroll
• Support – Stöd
• Tissue – Vävnad

Läs mer om M.O.I.S.T.

Debridering och inspektion

European Wound Management Association (EWMA) rekommenderar att fokus vid behandling av diabetiska fotsår bör ligga på radikal och upprepad debridering, bakteriekontroll, frekvent inspektion och noggrann fuktbalans för att förhindra maceration⁷. Patientens vaskulära status måste alltid bedömas före kirurgisk debridering. Patienter som behöver revaskularisering bör inte genomgå omfattande kirurgisk debridering på grund av risken för skador på kärlkomprometterad vävnad¹.

Även om det kan verka logiskt att effektiv glukoskontroll skulle kunna främja läkning av diabetiska fotsår,  finns det inget vetenskapligt stöd för detta. En möjlig förklaring är att småkärlssjukdom vid diabetes är irreversibel och inte svarar på normoglykemi efter en viss tid⁸.

Förbandens roll vid behandling av diabetiska fotsår

Efter debridering bör såret hållas rent och fuktigt men utan överskott av exsudat. Förband väljs utifrån sårets egenskaper, såsom mängd exsudat eller förekomst av nekrotisk vävnad⁹. VVissa förband är impregnerade med antimikrobiella ämnen för att förebygga infektion och främja sårläkning¹⁰. Vid infektion är infektionskontroll avgörande, inklusive antibiotikabehandling och diagnostik som röntgen för att utesluta osteomyelit.

Genom att använda ett förband som skapar en fuktig sårläkningsmiljö uppstår en naturlig process för att mjuka upp och avlägsna devitaliserad vävnad. Denna process kallas autolytisk debridering. Försiktighet måste iakttas så att man inte använder ett fuktbevarande förband, eftersom detta kan predisponera huden för maceration. Dessutom rekommenderas inte applicering av fuktbevarande förband vid ischemi och/eller torr gangrän^11 12.

Det är också viktigt att förebygga trauma och minimera smärta vid förbandsbyten¹³. Detta kan inkludera användning av mjuka silikonförband och att undvika onödig manipulation av såret¹⁴. Det är numera erkänt att även patienter med neuropati eller neuroischemi kan uppleva smärta från såret eller vid behandling¹⁴.

Andra avancerade behandlingar för diabetiska fotsår

Kompletterande behandlingar kan förbättra läkningen av sår, såsom sårbehandling med negativt tryck (NPWT), användning av specialanpassade semipermeabla polymermembran förband, odlade mänskliga hudtransplantat och tillförsel av tillväxtfaktorer¹⁵.

Alla sår som utsätts för långvarigt eller upprepat tryck, såsom trycksår på hälen eller laterala/mediala fotsår, gynnas av tryckavlastning. Avlastningsenheter inkluderar TCC (total contact casts), gånghjälpmedel, skomodifikationer och andra hjälpmedel som underlättar rörlighet¹⁵.

Patientutbildning för fotvård och och egenvård vid diabetiska fotsår

Effektiv fotvård bör vara ett samarbete mellan patient, vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildning om korrekt fotvård och regelbundna fotundersökningar är effektiva åtgärder för att förebygga sårbildning¹⁶.