L’évaluation de la gravité des escarres est basée sur le système international de classification des escarres NPIAP/EPUAP et nécessite que le clinicien détermine la profondeur de la lésion sur la base d’une inspection visuelle de la plaie et, dans le cas d’une lésion de stade 1, la présence ou l’absence d’érythème non blanchissant. Il convient de noter que dans la plupart des cas, une escarre se développera sur une proéminence osseuse telle que le talon ou le sacrum (sites les plus courants pour les escarres). Après la classification initiale de l’escarre, le clinicien doit déterminer l’histoire de la plaie, c’est-à-dire comment et quand elle a été développée, ainsi que la compréhension du patient de la plaie et de sa causalité. Il convient de noter le degré de douleur ressenti par le patient lié à la plaie, ainsi que la présence éventuelle de signes systémiques d’infection.
Classification
Catégorie/stade 1
Érythème non blanchissant. La zone peut être douloureuse, ferme, molle, plus chaude ou plus froide que les tissus environnants.
Catégorie/stade 2
Perte partielle de l’épaisseur de la peau Se manifeste par une ulcération superficielle avec un lit de plaie rouge rosé, sans tissu nécrotique (slough). Peut également se présenter sous la forme d’une bulle intacte ou ouverte/rupturée, remplie de sérum.
Catégorie/stade 3
Perte totale de l’épaisseur de la peau. Le tissu adipeux sous-cutané (graisse sous-cutanée) peut être visible, mais l’os, le tendon ou le muscle ne sont pas exposés. Du tissu nécrotique peut être présent, sans toutefois masquer la profondeur de la perte tissulaire. La lésion peut comporter des décollements et des tunnels.
Catégorie/stade 4
Perte totale de l’épaisseur tissulaire Os, tendon ou muscle exposés. Du tissu nécrotique (slough) ou une escarre (eschar) peuvent être présents sur certaines parties du lit de la plaie. La lésion comporte souvent des décollements (undermining) et des tunnels.
Lésions profondes suspectées
Profondeur inconnue. Zone localisée de peau intacte décolorée, violette ou pourpre, ou bulle remplie de sang, due à une atteinte des tissus mous sous-jacents causée par la pression et/ou les forces de cisaillement. Cette zone peut être précédée par des tissus douloureux, durs, mous, spongieux, plus chauds ou plus froids que les tissus environnants.
Non classifiable
Profondeur inconnue. Perte tissulaire en épaisseur totale dont le fond de l’ulcère est recouvert de tissu nécrotique de couleur jaune, beige, gris, vert ou brun, et/ou d’escarre de couleur beige, brun ou noir.
Évaluation pour tous les stades
Localisation : dcumenter la localisation anatomique de l'escarre
Type de tissu : déterminer les caractéristiques du lit de la plaie, en notant les tissus visibles, qui peuvent inclure : tissu épithélial rosé, tissu de granulation rouge, tissu nécrotique jaune, tissu nécrotique noir.
Exsudat : déterminer le type, la quantité et la nature de l’exsudat de la plaie, qui peut inclure un liquide séreux, sérosanguin, purulent et/ou visqueux.
Odeur : notez la présence d’une mauvaise odeur de la plaie
Bord de la plaie : observer la présence éventuelle de décollements des bords ou de tunnels
Périlésion : décrire l’état de la peau entourant la plaie et observer la présence de macération ou d’inflammation
Infection : évaluer les signes manifestes d’infection de la plaie
Documenter les résultats dans le dossier médical (DME) de la personne
