Ulcère du pied diabétique

Les patients souffrant de diabète de type 1 ou de type 2 sont exposés durant toute leur vie à un risque de développer un ulcère du pied pouvant atteindre 25%. Les ulcères du pied diabétique infectés ou ischémiques représentent environ 25% de l'ensemble des hospitalisations de patients diabétique. Les ulcères du pied diabétique représentent près des deux tiers de l'ensemble des amputations non traumatiques de membres inférieurs pratiquées en Europe et aux États-Unis. 

Ces chiffres démontrent l'importance d'une prise en charge adaptée, rapide et efficace de l'ulcère du pied diabétique.

Étiologie

L'ulcération du pied chez les diabétique est causée par l'association du rétrécissement chronique de petites artérioles qui apportent l'oxygène aux tissus, l'artériosclérose diabétique, entraînant l'ischémie des tissus, et d'une pression veineuse élevée, à l'origine d’œdèmes et de l'hypoxie des tissus.

Les patients diabétiques développent des facteurs de risque spécifiques entraînant l'apparition d'ulcères du pied, notamment une perte de sensation due à la neuropathie diabétique, des antécédents de lésions cutanées ou d'ulcères, une déformation du pied ou d'autres causes de pression, des traumatismes extérieurs, une infection et l'ischémie chronique due à une maladie artérielle périphérique.

Charge clinique et économique

À l'échelle mondiale, on estime que 422 millions d'adultes souffraient de diabète en 2014, contre 108 millions en 1980. La prévalence mondiale (standardisée en fonction de l'âge) du diabète a presque doublé depuis 1980, passant de 4,7 % à 8,5 % dans la population adulte, ce qui reflète une augmentation des facteurs de risque associés, principalement dus à l'obésité.

Les taux d'amputation de membres inférieurs, dus aux ulcères du pied diabétique, sont généralement 10 à 20 fois supérieurs à ceux observés dans les populations non diabétiques. Aux États-Unis en 2010, environ 73 000 amputations non traumatiques de membres inférieurs ont été pratiquées chez des adultes âgés de 20 ans ou plus, dont 60 % chez des personnes diabétiques.

Aux États-Unis, les données issues des factures payées par le Régime d'assurance maladie ont révélé qu'entre 2006 et 2008, les patients souffrant d'un ulcère du pied diabétique étaient reçus par leur prestataire de soins ambulatoires environ 14 fois par an et hospitalisés environ 1,5 fois par an. Les données des demandes de prise en charge aux États-Unis ont également montré que le coût des soins par allocataire souffrant d'un ulcère du pied diabétique s'élevait à environ 33 000 dollars US pour l'ensemble des services Medicare chaque année. Les patients chez qui une amputation au niveau des membres inférieurs a été pratiquée ont été reçus par leur prestataire de soins ambulatoires environ 12 fois par an et hospitalisés environ deux fois par an, pour un coût total des soins de 52 000 dollars US par an. 

Répercussions sur la qualité de vie des patients

Des études ont révélé que les patients diabétiques dont l'ulcère du pied a pu cicatriser bénéficient d'une meilleure qualité de vie liée à la santé supérieure à celle des patients souffrant d'ulcères du pied diabétique chroniques qui ne cicatrisent pas, d'après des évaluations effectuées à l'aide de questionnaires standards. De plus, une lourde charge émotionnelle pèse sur les soignants des patients diabétiques souffrant d'ulcères du pied diabétique chroniques qui ne cicatrisent pas.

Prise en charge

Le diagnostic correct et le succès du traitement chez les patients souffrant d'ulcères du pied diabétique requièrent une approche holistique qui tient compte de la santé physique, psychologique et sociale des patients et de l'état de la plaie.

La prise en charge de l'ulcère du pied diabétique débute par la mesure, le calibrage et la classification de l'ulcère reposant sur l'évaluation clinique de l'étendue et de la profondeur de l'ulcère et de la présence d'une infection, qui permettent de déterminer la nature et l'intensité du traitement. Le degré d'ischémie chez les patients souffrant d'ulcères du pied diabétique est déterminé par des mesures de l'indice cheville/bras et de la pression au niveau des orteils. Deux tests simples et efficaces existent pour évaluer la neuropathie périphérique :

• Monofilament 10 g pour évaluer la neuropathie sensorielle, à appliquer à différents endroits le long de la plante du pied.
• Diapason standard 128Hz utilisé pour tester la capacité à ressentir les vibrations, un biothésiomètre est un appareil qui évalue également la perception des vibrations

Chez les patients souffrant de neuropathie périphérique, il est important de décharger les zones à risque du pied afin de redistribuer les pressions uniformément. Le déchargement inadapté entraîne des lésions et une ulcération des tissus.

Pour assurer une évaluation et un traitement holistiques des ulcères du pied diabétique, la plaie doit être classifiée selon un outil clinique validé. Le système de l'Université du Texas a été la première classification validée des ulcères du pied diabétique, et comprend trois grades d'ulcère et quatre phases.

D'après l'Association européenne pour le traitement des plaies, le traitement des plaies en cas d'ulcère du pied diabétique doit privilégier le débridement radical et répété, le contrôle bactérien et l'inspection fréquente, et l'équilibre délicat de l'humidité pour prévenir la macération. L'état vasculaire des patients doit toujours être déterminé avant le débridement chirurgical. Chez les patients nécessitant une revascularisation, le débridement chirurgical étendu ne doit pas être pratiqué en raison du risque de traumatisme des tissus dont les vaisseaux sont lésés.

Même s'il peut sembler logique que le contrôle efficace du glucose puisse favoriser la cicatrisation des ulcères du pied diabétique, aucune preuve en faveur de cette hypothèse n'existe dans la littérature. Cette constatation peut s'expliquer par le fait que l'artériosclérose diabétique des petites vaisseaux est irréversible et, après un certain temps, ne répond plus à la normoglycémie.

Risque d'infection

Les ulcères chroniques du pied qui ne cicatrisent pas sont susceptibles de développer une infection, ce qui peut entraîner de sérieuses complications, notamment l'ostéomyélite et la septicémie.

Lorsqu'un diagnostique d'infection de l'ulcère est posé, le traitement repose sur le stade clinique de l'infection, et l'imagerie à rayons X est généralement utilisée pour exclure ou confirmer l'ostéomyélite. Les microorganismes responsables d'infections les plus courants incluent les cocci à Gram positifs, les bacilles à Gram négatifs aérobies et les organismes anaérobies dans les ulcères profonds.

Selon les directives de l'Infectious Disease Society of America (IDSA), l'infection est caractérisée si un drainage purulent évident est observé et/ou en cas de présence de deux signes d'inflammation ou plus (érythème, douleur, sensibilité, chaleur ou induration. La prise en charge et le traitement de l'infection de l'ulcère du pied diabétique doit faire intervenir une équipe pluridisciplinaire d'experts composée de chirurgiens, spécialistes des maladies infectieuses, diabétologues, microbiologistes et personnels infirmiers.

Le rôle des pansements dans la prise en charge des ulcères du pied diabétique

Suite au débridement, l'ulcère du pied diabétique doit être maintenu propre et humide, mais débarrassé du surplus d'exsudat, à l'aide de pansements sélectionnés en fonction des caractéristiques de l'ulcère, telles que la quantité d'exsudat produite ou l'étendue du tissu nécrotique. Certains pansements sont également imprégnés d'agents antimicrobiens pour prévenir l'infection et favoriser le processus de cicatrisation de l'ulcère.

En utilisant un pansement capable de créer un environnement de cicatrisation humide, un processus naturel de ramollissement et d'élimination des tissus dévitalisés va s'opérer, appelé détersion autolytique. Il faut veiller à ne pas utiliser de pansement apportant de l'humidité car il peut prédisposer à la macération. De plus, l'application de pansement retenant l'humidité en cas d'ischémie et/ou de gangrène sèche est déconseillée.

L'intégration de stratégies visant à prévenir les traumatismes et à minimiser la douleur causée par les plaies lors des changements de pansements est essentielle. Il peut s'agir d'utiliser des pansements en silicone souple et d'éliminer les manipulations superflues de la plaie. Nous savons désormais que beaucoup de patients, y compris ceux souffrant de neuropathie ou d'ischémie neurologique, peuvent ressentir la douleur causée par la plaie ou par une intervention.

Autres traitements de pointe des ulcères du pied diabétique

Des thérapies complémentaires peuvent favoriser la cicatrisation de l'ulcère, telles que le traitement des plaies par pression négative, l'utilisation de pansements polymères semi-perméables sur mesure, de greffons cutanés humains de culture, et l'application de facteurs de croissance.

Tous les ulcères soumis à une pression ou une contrainte prolongée ou fréquente, notamment les escarres du talon ou les ulcères du pied médiaux et latéraux, ou à une pression modérée répétée (ulcères de la plante du pied), bénéficient d'une réduction de la pression, rendue possible par le déchargement mécanique. Parmi les dispositifs de décharge figurent les plâtres de contact total, les bottes de décharge, les accessoires pour chaussures et les dispositifs favorisant la mobilité.

Formation des patients aux soins autonomes

Pour être efficaces, les soins des pieds doivent être assurés à la fois par les patients, les soignants et les professionnels de santé. Former les patients aux soins appropriés et à l'examen périodique des pieds permet de prévenir efficacement l'apparition d'ulcères.